Vysvětlení příznaků dystonie: Nová teorie o nervových poruchách a svalové selektivitě

Dystonie zahrnuje skupinu neurologických stavů, pro které jsou charakteristické mimovolní svalové kontrakce, které nutí tělo k abnormálním, někdy bolestivým pohybům a polohám.¹ Tato heterogenní porucha může postihovat různé části těla a vznikat z různých příčin.¹ Matoucím aspektem dystonie je zjevné selektivní postižení určitých nervových skupin, zejména specifických kraniálních nervů a mezi somatickými nervy loketních a peroneálních větví. Pochopení toho, proč jsou tyto konkrétní nervy náchylnější k účinkům dystonie, je zásadní pro odhalení základních mechanismů tohoto vysilujícího stavu. Dopad dystonie na jedince může být velmi různorodý, od mírných, občasných příznaků až po závažné, invalidizující projevy, které výrazně snižují kvalitu života.¹ Různorodé klinické projevy pozorované napříč spektrem dystonií naznačují, že etiologický podklad může zahrnovat řadu mechanismů s různým stupněm vlivu na různé nervové okruhy. Preferenční zaměření na specifické nervové skupiny by proto mohlo nabídnout zásadní vodítka k těmto složitým mechanismům. Kromě toho se na vzniku dystonie podílejí jak genetické, tak negenetické faktory. ¹ naznačuje, že selektivní zranitelnost těchto nervových skupin může být důsledkem kombinace vrozených predispozic a faktorů prostředí, které ovlivňují určité nervové struktury nebo dráhy. Zkoumání této souhry by mohlo otevřít cestu k dokonalejším diagnostickým a terapeutickým zásahům.

Typické vzorce postižení nervů u dystonie

Dystonie se klinicky dělí podle rozložení postižených částí těla na fokální (postihující jednu část těla), segmentální (postihující přilehlé oblasti), multifokální (postihující nesousedící oblasti), generalizovanou (postihující trup a dvě další oblasti) a hemidystonii (postihující jednu stranu těla).¹ Některé fokální dystonie běžně postihují kraniální nervy. Častým projevem je blefarospasmus, charakterizovaný mimovolními stahy svalů očních víček.¹ Cervikální dystonie, známá také jako spasmodická tortikolis, postihuje svaly krku a vede k abnormálním pohybům a držení hlavy.¹ Oromandibulární dystonie zahrnuje silné stahy obličejových svalů, svalů čelisti a jazyka, které narušují žvýkání a řeč.¹ Laryngeální dystonie neboli křečová dysfonie postihuje hlasivky a způsobuje poruchy řeči.¹ Časté jsou také dystonie končetin, přičemž dystonie rukou, jako je například křeč při psaní, je dobře známou formou specifickou pro daný úkol.¹ Často je pozorováno postižení dolních končetin, často jako počáteční příznak, který může přejít v generalizovanou dystonii.¹ Dystonie se někdy může rozšířit z ohniskové formy na generalizované oblasti těla, zejména v případech s dřívějším věkem nástupu.¹ Konzistentní zapojení specifických kraniálních nervů napříč různými klasifikacemi dystonie naznačuje společnou základní zranitelnost v rámci nervových obvodů ovládajících tyto struktury. Například častý společný výskyt blefarospasmu a oromandibulární dystonie u Meigeho syndromu. ² ukazuje na jiný než náhodný vzorec postižení, což naznačuje, že patofyziologie dystonie může být přednostně zaměřena na tyto motorické a senzorické dráhy. Kromě toho pozorování, že dystonie horních končetin, zejména postihující ruku, je často spojena se specifickými úkoly. ¹, zatímco postižení dolních končetin může být časným indikátorem generalizované dystonie. ³, by mohly naznačovat rozdílné mechanismy nebo stádia onemocnění postihující horní a dolní končetiny a jejich nervovou kontrolu.

Kraniální/periferní nervy	Typický typ dystonie	Primárně postižené svaly	Typické projevy
Obličej (VII)	Blefarospasmus, oromandibulární dystonie	Orbicularis oculi, mimické svaly obličeje	Křeče očních víček, zatínání čelistí, grimasy
Příslušenství (XI)	Cervikální dystonie	Sternocleidomastoidní sval, trapézový sval	Kroucení hlavy, abnormální držení krku
Trigeminální (V)	Oromandibulární dystonie, Meigeho syndrom	Žvýkací svaly	Zatínání čelistí, skřípání zubů, obličejové křeče
Vagus (X)	Laryngeální dystonie, oromandibulární dystonie	Hlasivky, hltanové svaly	Napjatý nebo šeptavý hlas, potíže s polykáním
Loketní nerv	Fokální dystonie rukou	Vnitřní svaly ruky (interoseální, lumbrikulární, hypothenární)	Nedobrovolné ohýbání prstů, porucha jemné motoriky
Peroneální nerv	Dystonie dolních končetin	Přední a boční oddíl svalů nohy	Plantarflexní držení těla, chůze podobná poklesu chodidla

Neuroanatomické dráhy a spojení

Kraniální nervy často postižené při dystonii

Obličejový nerv (CN VII) vzniká v mozkovém kmeni, konkrétně v pons.⁴⁷ Jeho hlavní funkcí je motorická inervace svalů odpovědných za mimiku obličeje.⁴⁷ Tento nerv hraje klíčovou roli při dystoniích postihujících obličej, jako je blefarospasmus (mimovolní zavírání víček) a oromandibulární dystonie (mimovolní pohyby čelistí, úst a jazyka).⁷ Kromě toho přivádí lícní nerv senzorická vlákna pro chuť z předních dvou třetin jazyka a parasympatická vlákna, která řídí slinění a slzení.⁴⁹

Přídatný nerv (CN XI) má jedinečný dvojí původ, vychází z prodloužené míchy (kraniální kořen) a míchy (míšní kořen, vycházející přibližně z C1 až C5 nebo C6).⁵³ Jeho hlavní motorickou funkcí je inervace sternocleidomastoidních a trapézových svalů.⁵³, které jsou nezbytné pro pohyby hlavy a krku. Přídatný nerv se proto významně podílí na cervikální dystonii (tortikolis), což je stav charakterizovaný mimovolním kroucením a zakláněním hlavy.³

Trojklanný nerv (CN V) je největší z lebečních nervů.²³ Odpovídá především za smyslovou inervaci obličeje, úst a nosní dutiny.²⁴, jakož i motorickou inervaci žvýkacích svalů.²⁴ Trojklanný nerv se podílí na oromandibulární dystonii a Meigeho syndromu, který často zahrnuje kombinaci blefarospasmu a oromandibulární dystonie.² Předpokládá se, že trigeminální senzorický jaderný komplex (TSNC) v mozkovém kmeni hraje významnou roli v patofyziologii kraniocervikální dystonie.¹⁹

Bloudivý nerv (CN X) je nejdelší lebeční nerv a má motorickou i senzorickou funkci.⁴⁵ Inervuje celou řadu struktur, včetně hltanu, hrtanu, srdce a trávicího systému.⁴⁵ Vagový nerv může být zapojen při laryngeální dystonii (spasmodické dysfonii), která postihuje hlasivky, a případně při oromandibulární dystonii.² Zajímavé je, že stimulace ušní větve bloudivého nervu má potenciál pro léčbu cervikální dystonie.³⁴

Periferní nervy často postižené při dystonii

Loketní nerv

Loketní nerv vychází z ramenního pletence, konkrétně z nervových kořenů C8 a T1.⁶¹ Prochází podél mediální strany paže a předloktí a prochází několika klíčovými anatomickými body včetně Struthersovy arkády na paži, kubitálního tunelu na lokti a Guyonova kanálu na zápěstí.⁶¹ Loketní nerv poskytuje motorickou inervaci specifickým svalům předloktí, konkrétně flexoru carpi ulnaris a mediální polovině flexoru digitorum profundus, a také většině vnitřních svalů ruky, včetně svalů hypothenaru, interossei, dvou mediálních lumbriků a adduktoru pollicis.⁶¹ Poskytuje také smyslovou inervaci mediální části jednoho a půl prstu (malíčku a loketní poloviny prsteníčku) a přidružené oblasti dlaně.⁶¹ Loketní nerv je silně spojen s fokální dystonií ruky, která postihuje zejména prsteníček a malíček.⁶⁷

Peroneální nerv

Peroneální nerv, známý také jako fibulární nerv, vzniká jako jedna ze dvou hlavních větví sedacího nervu (L4-S2) v podkolenní jamce za kolenem.⁷⁰ Probíhá laterálně kolem krčku lýtkové kosti, kde je relativně povrchový, a poté se dělí na povrchový a hluboký peroneální nerv.⁷⁰ Povrchový peroneální nerv poskytuje motorickou inervaci svalům v laterálním kompartmentu nohy (fibularis longus a brevis), které jsou zodpovědné za exverzi nohy. Hluboký peroneální nerv inervuje svaly v předním oddílu nohy (tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus), které jsou rozhodující pro dorzální flexi nohy a extenzi prstů.⁷² Smyslová inervace peroneálního nervu zahrnuje anterolaterální stranu nohy a většinu dorza chodidla (povrchový peroneální nerv) a prostor mezi prvním a druhým prstem (hluboký peroneální nerv).⁷⁰ S peroneálním nervem je spojena dystonie nohou, která někdy napodobuje pokles nohou (slabost v dorzální flexi nohou).⁷¹

Různorodost funkcí postižených kraniálních nervů, které inervují svaly ovládající mimiku, pohyby hlavy a krku, žvýkání a vokalizaci, naznačuje, že dystonie může ovlivňovat široké spektrum motorických funkcí řízených mozkovým kmenem. To znamená, že základní patologie není omezena na jediný funkční systém v rámci mozkového kmene, ale může ovlivňovat rozsáhlejší regulační mechanismy. Podobně selektivní postižení loketního a peroneálního nervu, obou periferních nervů inervujících distální končetiny nezbytné pro jemnou motoriku (ruka) a chůzi (noha), ukazuje na možnou zranitelnost související s délkou jejich axonů, jejich náchylností k perifernímu poranění nebo kompresi nebo specifickými motorickými úkoly, které řídí. Distální poloha a specializované funkce těchto nervů je mohou činit náchylnějšími k účinkům dystonie, možná kvůli komplexní nervové kontrole, kterou tyto pohyby vyžadují.

Společný vývojový původ, anatomická blízkost a funkční vztahy

Vývojové počátky

Během embryonálního vývoje vychází trojklanný nerv z 1. větvového oblouku (mandibulární oblouk).⁴⁷ Obličejový nerv vychází z 2. a bloudivý nerv ze 4. větvového oblouku.⁴⁵ Je pozoruhodné, že přídatný nerv má společný embryologický původ s bloudivým nervem, oba se vyvíjejí ze stejného gangliového hřebene ektodermu.⁵³ Naproti tomu somatické nervy, včetně nervů, které se podílejí na brachiálním plexu (C8, T1, které tvoří loketní nerv) a lumbosakrálním plexu (L4-S2, které tvoří peroneální nerv), vycházejí z neurální trubice, což je struktura odlišná od větvových oblouků. Společný vývojový původ přídatných a bloudivých nervů by mohl naznačovat společné molekulární dráhy nebo regulační mechanismy, které by mohly být u dystonie narušeny, což by mohlo přispět k jejich společnému postižení, zejména u krčních a hrtanových dystonií. Tato společná linie by mohla tyto skupiny nervů předurčovat k podobné zranitelnosti nebo reakcím na patologické procesy. Naopak odlišný původ somatických nervů (loketního a peroneálního) z kořenů míšních nervů, na rozdíl od původu mozkového kmene u kraniálních nervů, naznačuje, že jejich selektivní zranitelnost by mohla být způsobena jinými faktory než jejich počáteční vývojovou cestou, jako je jejich periferní průběh nebo specifické typy motorických neuronů, které zahrnují. Tato rozdílnost v původu naznačuje, že selektivní zapojení kraniálních a somatických nervů do dystonie může být založeno na různých etiologických faktorech nebo mechanismech.

Anatomická blízkost

Několik lebečních nervů vychází z lebky různými otvory umístěnými v lebeční spodině, často v těsné blízkosti jeden druhého. Například glosofaryngeální (CN IX), vagový (CN X) a akcesorní (CN XI) nervy procházejí krčním otvorem.⁴⁵ Existuje také potenciál pro ephaptic cross-talk, což je forma neuronální komunikace bez přímého synaptického spojení mezi trojklanným nervem a sousedními nervy v mozkovém kmeni, jako jsou obličejový, glosofaryngeální a bloudivý nerv.²³ Na periferii má loketní nerv povrchový průběh, protože prochází za mediálním epikondylem pažní kosti v lokti, což ho činí zranitelným vůči kompresi nebo úrazu.⁶¹ Podobně povrchová poloha peroneálního nervu, který obepíná krček fibuly, zvyšuje jeho náchylnost k poranění vnějším tlakem nebo přímým úrazem.⁷⁰ Anatomická blízkost některých lebečních nervů na lebeční bázi a možnost jejich vzájemného ovlivňování v mozkovém kmeni.²³, by mohl vysvětlit častý společný výskyt některých kraniálních dystonií, jako je blefarospasmus a oromandibulární dystonie, jak je vidět u Meigeho syndromu. Blízké anatomické vztahy mohou vést ke sdílené zranitelnosti vůči mechanickému stresu, cévní kompresi nebo šíření patologických procesů. Povrchový periferní průběh loketního i peroneálního nervu je navíc činí náchylnými k vnější kompresi nebo traumatu.⁶¹ To sice vysvětluje jejich zranitelnost vůči periferní neuropatii, ale zároveň to vyvolává otázku, zda se dystonie může u jedinců se základní náchylností k této poruše zhoršit nebo být vyvolána takovými poruchami periferních nervů. Společná anatomická zranitelnost vůči vnějším faktorům by mohla přispět k selektivnímu zapojení těchto somatických nervů do dystonie, možná prostřednictvím změněných mechanismů senzorické zpětné vazby.

Funkční vztahy

Senzorický vstup trojklanného nervu z obličeje a úst má rozsáhlé spojení s motorickými jádry v mozkovém kmeni, která ovládají obličejové a čelistní svaly, což je velmi důležité pro projevy kraniálních dystonií postihujících tyto oblasti.¹⁹ Přídatný nerv funguje ve spolupráci s bloudivým nervem a inervuje svaly hrtanu.⁵³, což je vztah, který se týká laryngeální dystonie. Pozoruhodné je, že existují důkazy naznačující, že poškození periferních nervů, například loketního nebo peroneálního nervu, může ovlivnit centrální motorické řídicí obvody, což může u vnímavých jedinců vést k rozvoji dystonie.⁶⁷ Funkční integrace trigeminálního senzorického vstupu s motorickým řízením obličejových a čelistních svalů¹⁹ naznačuje, že narušení senzomotorického zpracování v trigeminálním systému by mohlo být klíčovým faktorem při vzniku kraniálních dystonií postihujících tyto oblasti. Dystonie je stále více chápána jako porucha zahrnující aberantní senzomotorickou integraci a úloha trigeminálního systému při vnímání obličeje a motorické kontrole z něj činí pravděpodobného kandidáta na zapojení do kraniálních dystonií. Navíc pozorovaná souvislost mezi ulnární neuropatií a fokální dystonií rukou.⁶⁷, stejně jako použití funkční elektrické stimulace peroneálního nervu k léčbě dystonie nohou.⁷¹, zdůrazňují potenciální obousměrný vztah mezi funkcí periferních nervů a centrálními mechanismy, které jsou základem dystonie. Problémy periferních nervů mohou dystonii vyvolat nebo zhoršit a naopak dystonie se může projevit specifickým způsobem u nervů, které jsou již náchylné k periferní dysfunkci. Tato souhra mezi periferním a centrálním nervovým systémem u dystonie vyžaduje další zkoumání, aby bylo možné plně porozumět základním patofyziologickým mechanismům.

Selektivní zranitelnost specifických nervových skupin u dystonie

Koncept selektivní zranitelnosti neuronů je dobře známý v souvislosti s neurodegenerativními onemocněními, kdy jsou přednostně postiženy určité populace neuronů, zatímco jiné zůstávají relativně ušetřeny.⁸¹ Zatímco primární dystonie není typicky charakterizována zjevnou neurodegenerací.¹⁵, by se podobné principy selektivní zranitelnosti mohly uplatnit pro vysvětlení přednostního postižení určitých nervových skupin. Mohlo by se jednat o buněčné nebo molekulární mechanismy vedoucí spíše k dysfunkci než k buněčné smrti. K této selektivní zranitelnosti by mohlo přispívat několik faktorů. Vysoké metabolické nároky neuronů⁸⁶ může způsobit, že specifické populace motorických neuronů v rámci kraniálních nervů a loketních a peroneálních nervů jsou náchylnější k jemné energetické nerovnováze nebo mitochondriální dysfunkci, která může být přítomna u dystonie. Neurony s vyšší frekvencí vypalování nebo rozsáhlejšími axonálními arborizacemi by mohly být obzvláště zranitelné vůči poruchám v zásobování energií. Kromě toho jsou periferní nervy (loketní a peroneální) vzhledem ke svému anatomickému průběhu ze své podstaty náchylnější k mechanické kompresi a poranění.⁶¹ To by mohlo snížit práh pro projevení dystonických příznaků, pokud je u jedinců s predispozicí k dystonii již narušena motorická kontrola centrálního nervového systému. Lze uvažovat o hypotéze "dvou zásahů", kdy jemný problém centrální motorické kontroly v kombinaci se zranitelností periferních nervů vede k projevům dystonie v těchto specifických nervech. Kromě toho se v rámci různých populací neuronů objevují odlišné vzorce genové exprese.⁸¹ může ovlivnit jejich náchylnost k molekulárním mechanismům, které jsou základem dystonie.

Úloha bazálních ganglií a dalších příslušných mozkových struktur

Bazální ganglia, skupina vzájemně propojených jader hluboko v mozku, hrají ústřední roli v řízení pohybu, včetně iniciace, inhibice a modulace dobrovolných činností.⁴ Dysfunkce bazálních ganglií je obecně považována za primární faktor v patofyziologii dystonie.⁴ Bazální ganglia mají rozsáhlé spojení s motorickou kůrou a motorickými jádry mozkového kmene, která ovládají lebeční nervy.⁸⁸ Toto přímé propojení poskytuje cestu, kterou se dysfunkce bazálních ganglií může projevit jako dystonie postihující svaly inervované kraniálními nervy. Bazální ganglia hrají klíčovou roli při zpřesňování motorických příkazů z mozkové kůry předtím, než se dostanou do mozkového kmene a míchy; narušení tohoto filtračního procesu může vést k mimovolním svalovým kontrakcím charakteristickým pro dystonii. Nové důkazy také poukazují na zapojení mozečku a okruhů mezi mozečkem a bazálními ganglii do rozvoje dystonie.⁵ To naznačuje, že v patofyziologii dystonie postihující jak kraniální, tak somatické nervy může být klíčová síťová dysfunkce zahrnující bazální ganglia a mozeček spolu s kůrou mozkovou. Na dystonii se stále více pohlíží jako na síťovou poruchu a vzájemné působení mozečku, bazálních ganglií a kůry při řízení motoriky a učení činí z této sítě pravděpodobný substrát pro rozvoj dystonických příznaků v různých oblastech těla. Kromě toho je u dystonie pravděpodobně narušena senzomotorická kůra, která je zodpovědná za integraci senzorické zpětné vazby s motorickými příkazy.⁵ Toto narušení by mohlo vést k abnormální svalové ko-kontrakci a přetlaku motorické aktivity pozorované u této poruchy, což by mohlo přispět k selektivnímu postižení nervových skupin, jejichž funkce je obzvláště závislá na přesné senzomotorické integraci, jako je ruka a obličej. Narušená senzomotorická integrace může vést k nesouladu mezi zamýšlenými a skutečnými pohyby, což vede ke kompenzační nebo mimovolní svalové aktivitě.

Genetické predispozice a molekulární mechanismy

V etiologii mnoha forem dystonie hrají významnou roli genetické faktory.¹ S dystonií je spojena řada genů, např. TOR1A (DYT1), THAP1 (DYT6), KMT2B (DYT28), GNAL, ANO3, GCH1, TH, SPR, CIZ1, TUBB4A, PRRT2, SLC30A10, ATP1A3a VPS16.¹ Některé genetické dystonie vykazují specifické vzorce postižení nervů. Například, TOR1A dystonie často začíná na jedné končetině a přechází do generalizované formy.¹, zatímco THAP1 dystonie se vyznačuje výraznějším postižením lebky.¹¹ KMT2B-dystonie související s dystonií obvykle začíná fokální dystonií v dolních končetinách a přechází v generalizovanou dystonii s významným postižením krční, lebeční a hrtanové oblasti.¹⁷ Mutace v DYT6 gen může způsobit dystonii hlavy, krku a rukou.²⁰ Dopa-responzivní dystonie (DRD) se často zpočátku projevuje na nohou a vykazuje charakteristické zhoršení příznaků později během dne (diurnální fluktuace).² Kromě toho mutace v ATP1A3 genu byly spojeny s rychlým nástupem dystonie a parkinsonismu.³ Identifikace specifických genů spojených s dystonií a jejich korelace s konkrétními vzorci postižení těla poskytuje přesvědčivé důkazy o genetických predispozicích ovlivňujících selektivní zranitelnost určitých nervových skupin. Tyto genetické souvislosti naznačují, že dysfunkce specifických proteinů mohou narušit nervové obvody ovládající určité oblasti těla nebo typy pohybů. Zapojení genů jako např. ATP1A3, která kóduje podjednotku sodíko-draselné pumpy.⁸⁷, naznačuje, že narušení základních buněčných procesů, jako je transport iontů, může selektivně ovlivnit populace neuronů, které se podílejí na motorické kontrole specifických nervových skupin. Sodíko-draslíková pumpa je nezbytná pro udržování neuronální excitability a její porucha v určitých oblastech mozku nebo typech neuronů by mohla vést k rozvoji dystonie v příslušných částech těla.

Motorické a senzorické funkce a projevy dystonie

Loketní nerv

Loketní nerv hraje klíčovou roli v jemné motorice ruky, podílí se na síle úchopu a abdukci a addukci prstů.⁶¹ Poskytuje také smyslovou inervaci malíčku a prsteníčku.⁶¹ U dystonie se postižení loketního nervu může projevit mimovolní addukcí a flexí malíčku.⁶⁷, což významně ovlivňuje obratnost rukou a celkovou funkci.¹ Pozoruhodné je, že ulnární neuropatie, stav postihující loketní nerv, se může projevovat podobnými motorickými abnormalitami, které mohou zhoršovat nebo napodobovat příznaky dystonie.⁶³

Peroneální nerv

Peroneální nerv je nezbytný pro motorické funkce související s chůzí, včetně dorzální flexe, everze a extenze prstů.⁷⁰ Poskytuje také smyslovou inervaci horní a boční části chodidla a oblasti mezi prvními dvěma prsty.⁷⁰ Dystonie postihující peroneální nerv se může projevit dystonickou plantarflexí, která vede k charakteristické krokové chůzi.⁷¹, nebo se může projevovat způsobem, který napodobuje pokles chodidla, což je stav slabosti dorzální flexe chodidla.⁷⁹

Srovnání s jinými periferními nervy

Zatímco dystonie může postihnout i jiné končetiny, například postižení radiálního nervu při křečích pisatele, v souvislosti s fokálními dystoniemi končetin se často zdůrazňuje postižení loketního a peroneálního nervu. Projevy dystonie v distribuci loketního nervu často zahrnují specifické pohyby rukou, jako je flexe a addukce prstů.⁶⁷, které jsou důležité pro jemnou motoriku. To naznačuje, že dystonie by mohla přednostně postihovat nervové dráhy zapojené do vysoce koordinovaných a zručných pohybů. Komplexní nervová kontrola potřebná pro složité pohyby rukou by mohla způsobit, že loketní nerv a s ním spojené centrální dráhy jsou náchylnější k narušení motorického programování, které je pozorováno u dystonie. Podobně prezentace dystonie nohou zahrnující peroneální nerv často ovlivňuje chůzi.⁷¹, což zdůrazňuje úlohu tohoto nervu při řízení pohybů nezbytných pro lokomoci. To naznačuje, že dystonie může selektivně postihovat nervy kritické pro specifické funkční oblasti, potenciálně na základě příslušných základních nervových obvodů. Kromě toho častá souvislost mezi ulnární neuropatií a dystonií ruky⁶⁷ ve srovnání s jinými běžnými neuropatiemi, jako je syndrom karpálního tunelu (středový nerv).⁶⁷ vyvolává otázky o specifické roli inervace vnitřních svalů ruky loketním nervem při vzniku nebo projevech dystonie. Jedinečné rozložení motorické inervace loketního nervu v ruce může způsobit, že je obzvláště náchylný k interakci mezi dysfunkcí periferního nervu a centrálními dystonickými mechanismy.

Stávající hypotézy a modely

Současné hypotézy týkající se patofyziologie dystonie zdůrazňují síťovou dysfunkci zahrnující bazální ganglia, mozeček a mozkovou kůru.⁴ Selektivní zranitelnost kraniálních, loketních a peroneálních nervů lze přičíst jejich specifickým úlohám v těchto sítích a jejich citlivosti na narušení inhibice, senzomotorické integrace nebo plasticity. Pochopení toho, jak tyto konkrétní nervové dráhy interagují v rámci širší sítě dystonie, by mohlo vysvětlit jejich přednostní zapojení. Klíčovým rysem dystonie je často snížení inhibice v rámci centrálního nervového systému, které postihuje oblasti, jako je senzomotorická kůra.⁵, bazální ganglia, mozkový kmen a mícha. Tato ztráta inhibice může vést ke ko-kontrakci agonistických a antagonistických svalů a k přetlaku motorické aktivity, který je pozorován u dystonie. Za klíčové pro rozvoj dystonie jsou považovány také abnormality v senzomotorické integraci a plasticitě.⁵ Stále více se uznává úloha mozečku a jeho spojení v rámci cerebello-kortikálních drah při dystonii.⁵ Pozorování, že léze periferních nervů mohou někdy vyvolat nebo udržet dystonii.⁶⁷ naznačuje model, ve kterém by změněná senzorická zpětná vazba z těchto nervů, možná v důsledku subklinických problémů s periferními nervy nebo anatomických zranitelností, mohla přispět k rozvoji nebo zhoršení abnormalit centrální motorické kontroly u dystonie. Fenomén senzorických triků, kdy specifické smyslové podněty mohou dočasně zmírnit dystonické příznaky.¹, což dále podtrhuje význam senzomotorické integrace u této poruchy.

Zapojení kortikální oblasti do selektivní nervové zranitelnosti u dystonie

Moje teorie předpokládá, že selektivní zranitelnost určitých nervových skupin u dystonie by mohla souviset s úrovní kortikální aktivace nezbytné pro jejich regulaci. Výzkum naznačuje, že pohyby vyžadující jemnější motorickou kontrolu a složitější motorické plánování zapojují rozsáhlejší korové oblasti. Bylo například prokázáno, že dorzální flexe kotníku, která vyžaduje přesné umístění chodidla při chůzi, zahrnuje větší korovou aktivitu ve srovnání s automatičtějším pohybem plantarflexe.¹¹⁸ Funkční studie MRI prokázaly, že aktivní dorziflexe kotníku excituje několik korových oblastí, včetně bilaterální primární motorické oblasti (M1), primární somatosenzorické oblasti, bilaterální doplňkové motorické oblasti (SMA) a primární vizuální oblasti, což naznačuje větší závislost na korových zdrojích pro tento náročnější kinematický úkol vyžadující synchronizovanou neuronální síť pro přesné umístění chodidla. Toto zvýšené zapojení kortikální oblasti by potenciálně mohlo způsobit, že dorzální flexe je zranitelnější vůči narušení nervových obvodů, ke kterému dochází u dystonie, což by mohlo vysvětlit pokles chodidla pozorovaný u některých projevů této poruchy.

Podobně i natahování prstů, zejména jemné a nezávislé ovládání prstů, je do značné míry závislé na korových vstupech.¹²¹ Studie s využitím fMRI ukázaly, že objem mozku aktivovaný při extenzi palce je podstatně větší než při flexi, i když je relativní svalová aktivita podobná.¹²² To naznačuje, že extenze prstů, která vyžaduje větší přesnost, inhibici úchopu a modulaci úchopu, vyžaduje větší kortikální zdroje ve srovnání s flexí. Dystonie ruky se často projevuje abnormálním držením těla a mimovolními pohyby prstů, často v důsledku nedostatečné modulace extenze prstů, což vede k nadměrné a nemodulované flexi. Komplexní kontrola potřebná pro tyto pohyby může být zranitelnější vůči deficitům senzomotorické integrace a ztrátě inhibice, které se u dystonie projevují.

Pokud dystonie postihuje senzorickou a frontální kůru, tedy oblasti klíčové pro motorické plánování a provádění, může to vést k funkčnímu selhání svalových skupin, které vyžadují větší kortikální aktivaci. Senzomotorická kůra hraje zásadní roli při integraci senzorické zpětné vazby s motorickými příkazy a poruchy v této oblasti se podílejí na vzniku dystonie.⁵ Aberantní zpracování v těchto korových oblastech by mohlo neúměrně ovlivňovat pohyby, které vyžadují vyšší stupeň vědomé kontroly a senzomotorické integrace, což by mohlo vysvětlovat selektivní postižení kraniálních nervů a loketních a peroneálních nervů u dystonie.

Závěr

Selektivní postižení kraniálních nervů a loketních a peroneálních nervů u dystonie je pravděpodobně důsledkem složité souhry neuroanatomických, patofyziologických a případně genetických faktorů. Postižené kraniální nervy řídí rozmanitý soubor motorických funkcí v oblasti hlavy a krku, což naznačuje široký dopad dystonie na pohyby zprostředkované mozkovým kmenem. Loketní a peroneální nervy, které inervují distální části končetin důležité pro zručné pohyby rukou a chůzi, mohou být selektivně zranitelné vzhledem k jejich perifernímu průběhu, náchylnosti k poranění nebo jejich specifické roli v komplexních motorických úkolech. Současné hypotézy zdůrazňují síťovou poruchu zahrnující bazální ganglia, mozeček a mozkovou kůru, přičemž klíčovou roli hrají poruchy inhibice a senzomotorické integrace. Vzorce postižení nervů mohou ovlivňovat také genetické predispozice. Pozorování, že problémy periferních nervů mohou někdy spustit nebo zhoršit dystonii, zdůrazňuje možnost obousměrných interakcí mezi periferním a centrálním nervovým systémem. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na podrobné neurofyziologické studie těchto specifických nervových drah, genetické analýzy zkoumající diferenciální zranitelnost a zkoumání role zdraví periferních nervů při vzniku a progresi dystonie, aby se dále objasnily mechanismy, které jsou základem této selektivní zranitelnosti u dystonie.

Citované práce

Dystonie - příznaky, příčiny, léčba - National Organization for Rare Disorders (Národní organizace pro vzácná onemocnění), navštíveno 20. dubna 2025, https://rarediseases.org/rare-diseases/dystonia/
Formy dystonie a jejich léčba - Premier Neurology & Wellness Center, navštíveno 20. dubna 2025, https://premierneurologycenter.com/blog/forms-of-dystonia-and-their-treatment/
Dystonie: Příznaky, příčiny a možnosti léčby - Brain Foundation, navštíveno 20. dubna 2025, https://brainfoundation.org.au/disorders/dystonia/
Dystonie - AANS, přístup 20. dubna 2025, https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/dystonia/
Kolik typů dystonie existuje? Pathophysiological Considerations - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00012/full
Co je dystonie? - PX Docs, přístup 20. dubna 2025, https://pxdocs.com/developmental-delays/what-is-dystonia/
Dystonie - Příznaky a příčiny - Mayo Clinic, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dystonia/symptoms-causes/syc-20350480
The Dystonias - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10226676/
Hyperkinetické poruchy pohybu (sekce 3:) - Cambridge University Press, přístup 20. dubna 2025, https://www.cambridge.org/core/books/international-compendium-of-movement-disorders/hyperkinetic-movement-disorders/AA98F0615154BB1A83F4B5D0F7CD7F5C
Klasifikace dystonie - MDPI, přístup 20. dubna 2025, https://www.mdpi.com/2075-1729/12/2/206
Hereditary Dystonia Overview - GeneReviews® - NCBI Bookshelf, přístup 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1155/
genetika dystonie: nové zvraty ve starém příběhu | Brain - Oxford Academic, přístup 20. dubna 2025, https://academic.oup.com/brain/article/136/7/2017/277430
Pochopení dystonie: diagnostické problémy a jejich řešení - SciELO, přístup 20. dubna 2025, https://www.scielo.br/j/anp/a/MGTVkXMr56fx8wC4jMY4rXw/
Pochopení dystonie - Christopher Duma, MD, FACS, přístup 20. dubna 2025, https://www.cduma.com/blog/understanding-dystonia
Dystonie - StatPearls - NCBI Bookshelf, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448144/
Dystonie: Příčiny, symptomy, léčba a typy - Cleveland Clinic, navštíveno 20. dubna 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6006-dystonia
Genetické aktualizace a léčba dystonie - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11011602/
Praktické základy, klasifikace, běžné typy dystonií - Medscape Reference, navštíveno 20. dubna 2025, https://emedicine.medscape.com/article/312648-overview
Úloha trigeminálního senzorického jaderného komplexu v patofyziologii kraniocervikální dystonie - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6618800/
Dystonie: Příčiny, příznaky a léčba - WebMD, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.webmd.com/brain/dystonia-causes-types-symptoms-and-treatments
Kraniální dystonie, blefarospasmus a hemifaciální spasmus: klinický obraz a léčba, včetně použití botulotoxinu - PMC, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1268337/
Radiofrekvenční ablace extrakraniálního kraniálního nervu pod CT kontrolou pro léčbu Meigeho syndromu - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2022.1013555/full
Neuropatie jako příčina Tourettova syndromu, cervikální dystonie a chronického kašle, přístup 20. dubna 2025, https://mskneurology.com/neuropathy-tourettes-syndrome-cervical-dystonia-chronic-cough/
www.jneurosci.org, přístup 20. dubna 2025, https://www.jneurosci.org/content/jneuro/33/47/18358.full.pdf
Rozšíření neuralgie trigeminu a hemifaciálního spasmu na blefarospasmus: Jakou roli hraje neurovaskulární komprese V. hlavového nervu? - ClinMed International Library, přístup 20. dubna 2025, https://clinmedjournals.org/articles/ijbdt/international-journal-of-brain-disorders-and-treatment-ijbdt-8-043.php?jid=ijbdt
Hemifaciální křeče a mimovolní pohyby obličeje | QJM - Oxford Academic, přístup 20. dubna 2025, https://academic.oup.com/qjmed/article/95/8/493/1698426
Oromandibulární dystonie | Dystonia Medical Research Foundation, přístup 20. dubna 2025, https://dystonia-foundation.org/what-is-dystonia/types-dystonia/oromandibular/
Facial dystonia, essential blepharospasm and hemifacial spasm - PubMed, navštíveno 20. dubna 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2042553/
Shortened cortical silent period in facial muscles of patients with cranial dystonia (Zkrácená kortikální klidová perioda v obličejových svalech u pacientů s kraniální dystonií), přístup 20. dubna 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.54.1.130
Cervikální dystonie | PM&R KnowledgeNow, přístup 20. dubna 2025, https://now.aapmr.org/cervical-dystonia/
Cervikální dystonie - Bertrandova procedura: Selektivní periferní denervace, přístup 20. dubna 2025, https://dystoniacanada.org/cervical-dystonia
Spinální dystonie a jiné spinální pohybové poruchy - Frontiers Publishing Partnerships, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2023.11303/full
Léčba cervikální dystonie a spasmodické tortikolis - - Caring Medical, přístup 20. dubna 2025, https://caringmedical.com/prolotherapy-news/getting-help-cervical-dystonia-spastic-torticollis/
Očekávané účinky aurikulární stimulace vagového nervu u dystonie - ResearchGate, přístup 20. dubna 2025, https://www.researchgate.net/publication/256665402_Expected_Effects_of_Auricular_Vagus_Nerve_Stimulation_in_Dystonia
Motorické a senzorické vlastnosti podtypů cervikální dystonie: Data From the Italian Dystonia Registry - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2020.00906/full
Modulace svalového tonu a sympatovagální rovnováhy u cervikální dystonie pomocí perkutánní stimulace ušního bloudivého nervu - PubMed, přístup 20. dubna 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26450637/
Překreslování motorické mapy mozku - Emory News Center, přístup 20. dubna 2025, https://news.emory.edu/stories/2015/06/motor_homunculus_jinnah/index.html
The basal ganglia are hyperactive during the discrimination of tactile stimuli in writer's cramp (Bazální ganglia jsou hyperaktivní při rozlišování hmatových podnětů u spisovatelské křeče), přístup 20. dubna 2025, https://academic.oup.com/brain/article/129/10/2697/290089
Fokální dystonie u hudebníků: propojení motorických symptomů se somatosenzorickou dysfunkcí - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2013.00297/full
Dětská neurologie: 20. dubna 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000207300
Priority výzkumu dystonií specifických pro končetiny a úkoly - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00170/full
The Role of the Trigeminal Sensory Nuclear Complex in the Pathophysiology of Craniocervical Dystonia | Journal of Neuroscience, přístup 20. dubna 2025, https://www.jneurosci.org/content/33/47/18358.short
Kazuistika: Případ: Periferní nervová stimulace zmírňuje posttraumatickou neuropatickou bolest trigeminu a sekundární hemifaciální dystonii - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2023.1107571/full
Anatomie trigeminálního nervu ilustrovaná na příkladech abnormalit | AJR, přístup 20. dubna 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/ajr.176.1.1760247
Neuroanatomie, lebeční nerv 10 (Vagus Nerve) - StatPearls - NCBI ..., navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537171/
The Vagus Nerve (CN X) - Course - Functions - TeachMeAnatomy, přístup 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/vagus-nerve-cn-x/
Neuroanatomie, kraniální nerv 5 (trigeminální) - StatPearls - NCBI ..., navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482283/
Neuroanatomie, trigeminální reflexy - StatPearls - NCBI Bookshelf, přístup 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551641/
Neuroanatomie, kraniální nerv 7 (obličejový) - StatPearls - NCBI Bookshelf, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526119/
Anatomie obličejových nervů - Medscape Reference, přístup 20. dubna 2025, https://emedicine.medscape.com/article/835286-overview
Obličejový nerv (CN VII): , přístup 20. dubna 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22218-facial-nerve
Anatomie a patologie obličejového nervu | AJR - American Journal of Roentgenology, přístup 20. dubna 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13444
Neuroanatomie, lebeční nerv 11 (akcesorní) - StatPearls - NCBI Bookshelf, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507722/
Přídatný nerv - Wikipedie, navštíveno 20. dubna 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_nerve
Přídatný nerv: Anatomie, funkce a léčba - Verywell Health, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.verywellhealth.com/accessory-nerve-anatomy-4783765
Přídatný nerv (CN XI): Anatomie, dráhy a funkce | Kenhub, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-accessory-nerve
The Accessory Nerve (CN XI) - Course - Motor - TeachMeAnatomy, přístup 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/accessory/
Bilaterální hypertrofie trapézů s dystonií a atrofií - PMC, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1877850/
Anatomie bloudivého nervu - Medscape Reference, přístup 20. dubna 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1875813-overview
Vagový nerv: Cleveland Clinic, přístup 20. dubna 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22279-vagus-nerve
Anatomie, rameno a horní končetina, loketní nerv - StatPearls ..., navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499892/
Anatomie těla: Nervová anatomie horní končetiny | The Hand Society, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.assh.org/handcare/safety/nerves
Ulnární nerv - Physiopedia, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.physio-pedia.com/Ulnar_Nerve
Nerves of the Upper Limb - TeachMeAnatomy, navštíveno 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/
The Ulnar Nerve - Course - Motor - Sensory - TeachMeAnatomy, zobrazeno 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/ulnar-nerve/
Ulnární neuropatie: pozadí, anatomie, patofyziologie - Medscape Reference, přístup 20. dubna 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-overview
Fokální dystonie ruky u pacienta s neuropatií loketního nervu v lokti - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2988118/
Predisponuje ulnární neuropatie ke vzniku fokální dystonie? - PubMed, přístup 20. dubna 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7753123/
Ulnární neuropatie a dystonická flexe čtvrtého a pátého prstu: Klinická korelace u hudebníků | Semantic Scholar, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.semanticscholar.org/paper/Ulnar-neuropathy-and-dystonic-flexion-of-the-fourth-Charness-Ross/ae4019f1831fd0b9bbe9f3c9f42405127827b26e
Common Peroneal Nerve - Also Known As Foot Drop - Neuroaxis, přístup 20. dubna 2025, https://neuroaxis.com.au/conditions-treated/peripheral-neuropathy/common-peroneal-nerve/
Funkční elektrická stimulace pro léčbu dystonie dolních končetin - PMC, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3703504/
Anatomie, kostěná pánev a dolní končetina: , navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532968/
Společný fibulární (kostrční) nerv: původ, průběh, funkce - Kenhub, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/common-fibular-nerve
Neuroanatomie: | ditki medical & biological sciences, navštíveno 20. dubna 2025, https://ditki.com/course/neuroanatomy/peripheral-nerve-innervation/lower-extremity/1339/peroneal–tibial-nerves—essentials/notes
The Sciatic Nerve - Course - Motor - Sensory - TeachMeAnatomy, přístup 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/sciatic-nerve/
Peroneal Nerve Injury - StatPearls - NCBI Bookshelf, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549859/
Common Peroneal Nerve - Physiopedia, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.physio-pedia.com/Common_Peroneal_Nerve
The Deep Fibular Nerve - Course - Motor - Sensory - TeachMeAnatomy, přístup 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/deep-fibular/
Dystonické pseudopropadnutí nohy - PMC, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6178651/
Pacient s fokální dystonií, která vznikla sekundárně v důsledku periferního neurogenního nádoru: A Case Report, přístup 20. dubna 2025, https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=580
Motor pool selectivity of neuromuscular degeneration in type I spinal muscular atrophy is conserved between human and mouse (Selektivita nervosvalové degenerace u spinální svalové atrofie I. typu u člověka a myši je zachována) - Oxford Academic, přístup 20. dubna 2025, https://academic.oup.com/hmg/article/34/4/347/7926930
Special Issue : Selective Vulnerability in Neurodegenerative Diseases - MDPI, přístup 20. dubna 2025, https://www.mdpi.com/journal/biology/special_issues/mr_selectivevulnerability
Molekulární determinanty selektivní dopaminergní zranitelnosti u Parkinsonovy nemoci: aktualizace - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroanatomy/articles/10.3389/fnana.2014.00152/full
Motor Neuron Susceptibility in ALS/FTD - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2019.00532/full
On Cell Loss and Selective Vulnerability of Neuronal Populations in Parkinson's Disease (Ztráta buněk a selektivní zranitelnost neuronálních populací u Parkinsonovy choroby), přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00455/full
Selektivní zranitelnost neuronů u běžných a vzácných onemocnění - Mitochondrie v centru pozornosti - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/molecular-biosciences/articles/10.3389/fmolb.2021.676187/full
Dystonie - Wikipedie, přístup 20. dubna 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Dystonia
Role bazálních ganglií v řízení motoriky - Physiopedia, přístup 20. dubna 2025, https://www.physio-pedia.com/Role_of_Basal_ganglia_in_motor_control
Bazální ganglia - Physiopedia, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.physio-pedia.com/Basal_Ganglia
Bazální ganglia: hrubá anatomie a funkce | Kenhub, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/basal-ganglia
Neuroanatomie, bazální ganglia - StatPearls - NCBI Bookshelf, navštíveno 20. dubna 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537141/
Bazální ganglia: co to je, funkce a anatomie - Cleveland Clinic, přístup 20. dubna 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/23962-basal-ganglia
Funkční neuroanatomie bazálních ganglií - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3543080/
Bazální ganglia: Přímá a nepřímá cesta pohybu - Osmóza, přístup 20. dubna 2025, https://www.osmosis.org/learn/Basal_ganglia:_Direct_and_indirect_pathway_of_movement
Kognitivně-motorické interakce bazálních ganglií ve vývoji - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/systems-neuroscience/articles/10.3389/fnsys.2014.00016/full
Neuroanatomie 8: Bazální ganglia (jádra), přístup 20. dubna 2025, https://uomustansiriyah.edu.iq/media/lectures/2/2_2019_04_28!11_31_11_AM.pdf
Funkce a dysfunkce bazálních ganglií u lidí - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6117491/
Basal Ganglia Circuits for Action Specification - Annual Reviews, přístup 20. dubna 2025, https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-neuro-070918-050452
Low-Pass Filter Properties of Basal Ganglia-Cortical-Muscle Loops in the Normal and MPTP Primate Model of Parkinsonism | Journal of Neuroscience, přístup 20. dubna 2025, https://www.jneurosci.org/content/28/3/633
Funkce a dysfunkce sítě dystonie: zkoumání nervových obvodů, které jsou základem získaných a izolovaných dystonií - ResearchGate, přístup 20. dubna 2025, https://www.researchgate.net/publication/377722461_Function_and_dysfunction_of_the_dystonia_network_an_exploration_of_neural_circuits_that_underlie_the_acquired_and_isolated_dystonias
Bazální ganglia (oddíl 3, kapitola 4) Neuroscience Online: An Electronic Textbook for the Neurosciences | Department of Neurobiology and Anatomy - The University of Texas Medical School at Houston, přístup 20. dubna 2025, https://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/m/s3/chapter04.html
Nejen bazální ganglia: mozeček jako cíl pro léčbu dystonie - PMC, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5815386/
Cerebelární příspěvek k dystonii: odhalení role Purkyňových buněk a mozečkových jader - Frontiers Publishing Partnerships, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2025.14006/full
Emerging Concepts in the Physiological Basis of Dystonia - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4159671/
Konvergentní mechanismy u etiologicky různorodých dystonií - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3514401/
Abnormální senzorický homunkulus u dystonie ruky - ResearchGate, přístup 20. dubna 2025, https://www.researchgate.net/publication/13467634_Abnormal_sensory_homunculus_in_dystonia_of_the_hand
Časná izolovaná dystonie: MedlinePlus Genetics, přístup 20. dubna 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/early-onset-isolated-dystonia/
Dystonie reagující na dopa: MedlinePlus Genetics, přístup 20. dubna 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/dopa-responsive-dystonia/
Klinická prezentace neuropatie loketních kloubů - Medscape Reference, navštíveno 20. dubna 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-clinical
Senzorické změny u pacientů s izolovanou idiopatickou dystonií: An Exploratory Quantitative Sensory Testing Analysis - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00553/full
Fokální dystonie a senzoricko-motorická integrační smyčka pro aktivaci (SMILE) - Frontiers, přístup 20. dubna 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2014.00458/full
The Basal Ganglia - Direct - Indirect - Nuclei- TeachMeAnatomy, přístup 20. dubna 2025, https://teachmeanatomy.info/neuroanatomy/structures/basal-ganglia/
Sensorimotorická kontrola u dystonie - PMC - PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6523253/
Smyslové triky u dystonie. Zobrazena je senzomotorická integrace... | Download Scientific Diagram - ResearchGate, přístup 20. dubna 2025, https://www.researchgate.net/figure/Sensory-tricks-in-dystonia-Shown-is-a-sensorimotor-integration-mechanism-explaining-the_fig5_242334414
Triky u dystonie: uspořádání složitosti - CiteSeerX, navštíveno 20. dubna 2025, https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=b0df593efc31be393aed7b37d968b0181fc8b00a
Abnormální centrální integrace duálního somatosenzorického vstupu u dystonie. Evidence for sensory overflow - PubMed, přístup 20. dubna 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10611119/
Abnormální somatosenzorický homunkulus u dystonie ruky - PubMed, přístup 20. dubna 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9818942/
Aktivace mozkových oblastí po dorzální flexi kotníku ve srovnání s plantární flexí: PubMed Central, přístup 20. dubna 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4348995/
Aktivace mozkových oblastí po dorzální flexi kotníku ve srovnání s plantární flexí: ResearchGate, přístup 20. dubna 2025, https://www.researchgate.net/publication/273154548_Activation_of_brain_areas_following_ankle_dorsiflexion_versus_plantar_flexion_Functional_magnetic_resonance_imaging_verification
Úloha dorziflexe kotníku při sportovním výkonu a riziku zranění: A narrative review, přístup 20. dubna 2025, https://www.ejgm.co.uk/download/role-of-ankle-dorsiflexion-in-sports-performance-and-injury-risk-a-narrative-review-13412.pdf
Svaly na prstech - JOI Jacksonville Orthopaedic Institute, přístup 20. dubna 2025, https://www.joionline.net/library/muscles-in-the-finger/