Blog

Dystoni-symptomer forklaret: En ny teori om neurale forstyrrelser og muskelselektivitet

profil-billede
Joaquin Farias PHD, MA, MS

I denne artikel præsenterer Dr. Farias sine modeller, der forklarer, hvorfor dystoni påvirker visse muskelgrupper, mens andre skånes. Han udforsker konceptet om, at alle former for dystoni kan være forbundet med en fælles neural forstyrrelse. Ved at undersøge den selektive involvering af specifikke kranielle og perifere nerver - såsom ansigts-, tilbehørs-, ulnar- og peronealnerven - gennem neuroanatomiske, udviklingsmæssige og funktionelle briller, tilbyder dette stykke en samlet ramme for at forstå lidelsens forskellige manifestationer.

Dystoni og nerver

 

Dystoni omfatter en gruppe neurologiske tilstande, der er kendetegnet ved ufrivillige muskelsammentrækninger, som tvinger kroppen ud i unormale, til tider smertefulde, bevægelser og stillinger.1 Denne heterogene lidelse kan påvirke forskellige dele af kroppen og opstå af forskellige årsager.1 Et forvirrende aspekt af dystoni er den tilsyneladende selektive involvering af visse nervegrupper, især specifikke kranienerver og, blandt somatiske nerver, de ulnare og peroneale grene. At forstå, hvorfor netop disse nerver er mere udsatte for virkningerne af dystoni, er afgørende for at opklare de underliggende mekanismer i denne invaliderende tilstand. Indvirkningen af dystoni på enkeltpersoner kan variere betydeligt, fra milde, intermitterende symptomer til alvorlige, invaliderende manifestationer, der reducerer deres livskvalitet betydeligt.1 De forskellige kliniske præsentationer, der ses i hele spektret af dystonier, tyder på, at de ætiologiske årsager kan involvere en række mekanismer med varierende grader af indflydelse på forskellige neurale kredsløb. Den foretrukne målretning mod specifikke nervegrupper kan derfor give vigtige ledetråde til disse indviklede mekanismer. Desuden er bidraget fra både genetiske og ikke-genetiske faktorer til udviklingen af dystoni 1 indebærer, at disse nervegruppers selektive sårbarhed kan stamme fra en kombination af iboende dispositioner og miljøfaktorer, der påvirker bestemte neurale strukturer eller baner. En undersøgelse af dette samspil kan bane vejen for mere raffinerede diagnostiske og terapeutiske indgreb.

Typiske mønstre for nerveinvolvering ved dystoni

Dystoni kategoriseres klinisk ud fra fordelingen af de berørte kropsdele, herunder fokal (påvirker en enkelt kropsdel), segmental (påvirker tilstødende områder), multifokal (påvirker ikke-sammenhængende områder), generaliseret (påvirker stammen og to andre regioner) og hemidystoni (påvirker den ene side af kroppen).1 Flere fokale dystonier involverer ofte kranienerver. Blefarospasme, der er karakteriseret ved ufrivillige muskelsammentrækninger i øjenlågene, er en hyppig manifestation.1 Cervikal dystoni, også kendt som spasmodisk torticollis, påvirker nakkemusklerne og fører til unormale hovedbevægelser og arbejdsstillinger.1 Oromandibulær dystoni indebærer kraftige sammentrækninger af ansigts-, kæbe- og tungemusklerne, hvilket forstyrrer tygning og tale.1 Larynxdystoni eller spasmodisk dysfoni påvirker stemmebåndene og forårsager taleforstyrrelser.1 Dystonier i lemmerne er også almindelige, og hånddystoni, som f.eks. skrivekrampe, er en velkendt opgavespecifik form.1 Inddragelse af underekstremiteterne ses hyppigt, ofte som et indledende symptom, der kan udvikle sig til generaliseret dystoni.1 Især kan dystoni undertiden sprede sig fra en fokal præsentation til at påvirke mere generaliserede områder af kroppen, især i tilfælde med en tidligere debutalder.1 Den konsekvente involvering af specifikke kranienerver på tværs af forskellige dystoniklassifikationer tyder på en fælles underliggende sårbarhed i de neurale kredsløb, der kontrollerer disse strukturer. For eksempel den hyppige samtidige forekomst af blefarospasme og oromandibulær dystoni i Meiges syndrom 2 peger på et ikke-tilfældigt mønster af involvering, hvilket antyder, at dystoniens patofysiologi måske fortrinsvis er rettet mod disse motoriske og sensoriske veje. Desuden er observationen af, at dystoni i overekstremiteterne, især i hånden, ofte er knyttet til specifikke opgaver 1, mens involvering af underekstremiteterne kan være en tidlig indikator for generaliseret dystoni 3kan indikere forskellige mekanismer eller stadier af sygdommen, der påvirker øvre og nedre ekstremiteter og deres neurale kontrol.

Kraniel/perifer nerve  Typisk dystoni type Primært påvirkede muskler Typiske manifestationer
Ansigtsbehandling (VII) Blefarospasme, oromandibulær dystoni Orbicularis oculi, muskler til ansigtsudtryk Spasmer i øjenlågene, sammenbidt kæbe, grimasser
Tilbehør (XI) Cervikal dystoni Sternocleidomastoideus, trapezius Drejning af hovedet, unormale nakkestillinger
Trigeminus (V) Oromandibulær dystoni, Meiges syndrom Muskler til at tygge med Sammenbidning af kæber, tænderskæren, spasmer i ansigtet
Vagus (X) Laryngeal dystoni, oromandibulær dystoni Stemmebånd, muskler i svælget Anstrengt eller hviskende stemme, synkebesvær
Ulnaris-nerven Fokal hånddystoni Intrinsiske håndmuskler (interossei, lumbricals, hypothenar) Ufrivillig fingerbøjning, nedsat finmotorisk kontrol
Peronealnerven Dystoni i underekstremiteterne Anteriore og laterale benmuskler Plantarfleksionsstilling, fodfaldslignende gangart

Neuroanatomiske veje og forbindelser

Kranienerver, der ofte er påvirket ved dystoni

Ansigtsnerven (CN VII) stammer fra hjernestammen, specifikt i pons.47 Dens primære funktion er motorisk innervering af de muskler, der er ansvarlige for ansigtsudtryk.47 Denne nerve spiller en afgørende rolle i dystonier, der påvirker ansigtet, såsom blefarospasme (ufrivillig lukning af øjenlåg) og oromandibulær dystoni (ufrivillige bevægelser af kæbe, mund og tunge).7 Derudover fører ansigtsnerven sensoriske fibre for smag fra de forreste to tredjedele af tungen og parasympatiske fibre, der styrer spyt og tåreflåd.49

Den accessoriske nerve (CN XI) har en unik dobbelt oprindelse, der stammer fra medulla oblongata (kranieroden) og rygmarven (rygmarvsroden, der stammer fra ca. C1 til C5 eller C6).53 Dens primære motoriske funktion er at innervere sternocleidomastoideus- og trapezius-musklerne53som er afgørende for hovedets og halsens bevægelser. Derfor er den accessoriske nerve i høj grad involveret i cervikal dystoni (torticollis), en tilstand, der er kendetegnet ved ufrivillig vridning og hældning af hovedet.3

Trigeminus-nerven (CN V) er den største af kranienerverne.23 Den er primært ansvarlig for den sensoriske innervering af ansigtet, munden og næsehulen.24samt motorisk innervering af tyggemusklerne.24 Trigeminusnerven er involveret i oromandibulær dystoni og Meiges syndrom, som ofte involverer en kombination af blefarospasme og oromandibulær dystoni.2 Det trigeminale sensoriske kernekompleks (TSNC) i hjernestammen menes at spille en væsentlig rolle i patofysiologien ved kraniocervikal dystoni.19

Vagusnerven (CN X) er den længste kranienerve og har både motoriske og sensoriske funktioner.45 Den innerverer en lang række strukturer, herunder svælget, strubehovedet, hjertet og mave-tarmsystemet.45 Vagusnerven kan være involveret i larynxdystoni (spasmodisk dysfoni), der påvirker stemmebåndene, og potentielt i oromandibulær dystoni.2 Interessant nok har stimulering af vagusnervens aurikulære gren vist sig at have potentiale som behandling af cervikal dystoni.34

Perifere nerver ofte påvirket ved dystoni

Ulnaris-nerven

Ulnarisnerven udspringer fra plexus brachialis, nærmere bestemt fra nerverødderne C8 og T1.61 Den bevæger sig langs det mediale aspekt af armen og underarmen og passerer gennem flere vigtige anatomiske pejlemærker, herunder Struthers' arkade i armen, cubitaltunnelen ved albuen og Guyons kanal ved håndleddet.61 Ulnarisnerven giver motorisk innervation til specifikke underarmsmuskler, nemlig flexor carpi ulnaris og den mediale halvdel af flexor digitorum profundus, samt til de fleste af håndens intrinsiske muskler, herunder de hypothenare muskler, interossei, de to mediale lumbricals og adductor pollicis.61 Den giver også sensorisk innervering til de mediale halvandenfingre (lillefingeren og den ulnare halvdel af ringfingeren) og det tilhørende håndfladeområde.61 Ulnarisnerven har været stærkt forbundet med fokal hånddystoni, som især påvirker ring- og lillefingeren.67

Peronealnerven

Peronealnerven, også kendt som fibularisnerven, udspringer som en af de to hovedgrene af iskiasnerven (L4-S2) i knæhasen bag knæet.70 Den løber lateralt rundt om lægbenets hals, hvor den er relativt overfladisk, og deler sig derefter i den overfladiske og den dybe peronealnerve.70 Den overfladiske peronealnerve giver motorisk innervation til musklerne i benets laterale kompartment (fibularis longus og brevis), som er ansvarlige for eversion af foden. Den dybe peronealnerve innerverer musklerne i benets forreste kompartment (tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus), som er afgørende for dorsalfleksion af foden og ekstension af tæerne.72 Peronealnervens sensoriske innervation omfatter det anterolaterale aspekt af benet og det meste af fodens ryg (overfladisk peroneal) samt mellemrummet mellem første og anden tå (dyb peroneal).70 Foddystoni, som nogle gange efterligner dropfod (svaghed i fodens dorsalfleksion), er blevet sat i forbindelse med peroneusnerven.71

Mangfoldigheden af funktioner blandt de berørte kranienerver, som innerverer muskler, der kontrollerer ansigtsudtryk, hoved- og halsbevægelser, mastikation og vokalisering, antyder, at dystoni kan påvirke et bredt spektrum af motoriske funktioner, der styres af hjernestammen. Det betyder, at den underliggende patologi ikke er begrænset til et enkelt funktionelt system i hjernestammen, men kan påvirke mere udbredte reguleringsmekanismer. På samme måde peger den selektive involvering af ulnaris- og peroneusnerverne, som begge er perifere nerver, der innerverer distale lemmer og er vigtige for finmotorisk kontrol (hånd) og gang (fod), mod en potentiel sårbarhed relateret til længden af deres aksoner, deres følsomhed over for perifer skade eller kompression eller de specifikke motoriske opgaver, de styrer. Disse nervers distale placering og specialiserede funktioner kan gøre dem mere modtagelige for virkningerne af dystoni, muligvis på grund af den komplekse neurale kontrol, der kræves for disse bevægelser.

Fælles udviklingsmæssig oprindelse, anatomisk nærhed og funktionelle relationer

Udviklingens oprindelse

Under den embryonale udvikling udspringer trigeminusnerven fra den første grenbue (mandibularbuen).47 Ansigtsnerven og vagusnerven udspringer fra henholdsvis 2. og 4. grenbue.45 Det er bemærkelsesværdigt, at den accessoriske nerve deler embryologisk oprindelse med vagusnerven, idet begge udvikler sig fra den samme ganglionkam i ektodermen.53 I modsætning hertil stammer de somatiske nerver, herunder dem, der bidrager til plexus brachialis (C8, T1, som danner ulnarisnerven) og plexus lumbosacralis (L4-S2, som danner peronealnerven), fra neuralrøret, en struktur, der adskiller sig fra grenbuerne. Den fælles udviklingsmæssige oprindelse af de accessoriske nerver og vagusnerven kan tyde på fælles molekylære veje eller reguleringsmekanismer, der kan blive forstyrret ved dystoni, hvilket potentielt kan bidrage til deres fælles involvering, især ved cervikal og laryngeal dystoni. Denne fælles afstamning kan disponere disse nervegrupper for lignende sårbarheder eller reaktioner på patologiske processer. Omvendt antyder de somatiske nervers (ulnaris og peroneus) forskellige oprindelse fra rygmarvsrødderne, i modsætning til kranienervernes oprindelse fra hjernestammen, at deres selektive sårbarhed kan tilskrives andre faktorer end deres oprindelige udviklingsvej, såsom deres perifere forløb eller de specifikke typer af motoriske neuroner, de omfatter. Denne forskel i oprindelse indebærer, at forskellige ætiologiske faktorer eller mekanismer kan ligge til grund for den selektive involvering af kraniale og somatiske nerver i dystoni.

Anatomisk nærhed

Flere kranienerver forlader kraniet gennem forskellige foramina i kraniebasen, ofte i nærheden af hinanden. For eksempel passerer glossopharyngealnerven (CN IX), vagusnerven (CN X) og den accessoriske nerve (CN XI) alle gennem foramen jugularis.45 Der er også potentiale for efaptisk krydstale, en form for neuronal kommunikation uden direkte synaptisk forbindelse mellem trigeminusnerven og tilstødende nerver i hjernestammen, såsom ansigts-, glossopharyngeal- og vagusnerven.23 I periferien følger ulnarisnerven et overfladisk forløb, når den passerer bag humerus' mediale epikondyl ved albuen, hvilket gør den sårbar over for kompression eller traumer.61 På samme måde øger peronealnervens overfladiske placering, når den vikler sig rundt om lægbenshalsen, dens modtagelighed for skader fra eksternt tryk eller direkte traumer.70 Den anatomiske nærhed af visse kranienerver ved kraniebasen sammen med potentialet for krydstale i hjernestammen23Dette kan forklare den hyppige forekomst af visse kranielle dystonier, såsom blefarospasme og oromandibulær dystoni, som ses ved Meiges syndrom. Tætte anatomiske relationer kan føre til fælles sårbarhed over for mekanisk stress, vaskulær kompression eller spredning af patologiske processer. Desuden gør det overfladiske perifere forløb af både ulnaris- og peroneusnerven dem modtagelige for ekstern kompression eller traume.61 Selv om det forklarer deres sårbarhed over for perifer neuropati, rejser det spørgsmålet om, hvorvidt dystoni kan forværres eller udløses af sådanne perifere nervepåvirkninger hos personer med en underliggende modtagelighed for lidelsen. Den fælles anatomiske sårbarhed over for eksterne faktorer kan bidrage til den selektive involvering af disse somatiske nerver i dystoni, muligvis gennem ændrede sensoriske feedbackmekanismer.

Funktionelle relationer

Trigeminusnervens sensoriske input fra ansigtet og munden har omfattende forbindelser til motoriske kerner i hjernestammen, som kontrollerer ansigts- og kæbemuskler, hvilket er yderst relevant for manifestationen af kranielle dystonier, der påvirker disse regioner.19 Den accessoriske nerve fungerer i samarbejde med vagusnerven for at innervere musklerne i strubehovedet.53et forhold, der er relevant for larynxdystoni. Der er især tegn på, at perifer nerveskade, f.eks. på ulnaris- eller peroneusnerven, kan påvirke centrale motoriske kontrolkredsløb, hvilket potentielt kan føre til udvikling af dystoni hos modtagelige personer.67 Den funktionelle integration af trigeminus-sensorisk input med motorisk kontrol af ansigts- og kæbemuskler19 indikerer, at forstyrrelser i den sensomotoriske bearbejdning i trigeminussystemet kan være en nøglefaktor i udviklingen af kraniedystonier, der påvirker disse områder. Dystoni forstås i stigende grad som en lidelse, der involverer afvigende sensomotorisk integration, og trigeminussystemets rolle i ansigtsfornemmelse og motorisk kontrol gør det til en sandsynlig kandidat for involvering i kraniedystonier. Desuden er den observerede forbindelse mellem ulnarisneuropati og fokal hånddystoni67samt brug af funktionel elektrisk stimulering af peronealnerven til behandling af dystoni i benene71fremhæver et potentielt tovejsforhold mellem perifer nervefunktion og de centrale mekanismer, der ligger til grund for dystoni. Perifere nerveproblemer kan udløse eller forværre dystoni, og omvendt kan dystoni manifestere sig på specifikke måder i nerver, der allerede er modtagelige for perifer dysfunktion. Dette samspil mellem de perifere og centrale nervesystemer ved dystoni kræver yderligere undersøgelser for fuldt ud at forstå de underliggende patofysiologiske mekanismer.

Selektiv sårbarhed af specifikke nervegrupper ved dystoni

Begrebet selektiv neuronal sårbarhed er veletableret i forbindelse med neurodegenerative sygdomme, hvor specifikke populationer af neuroner fortrinsvis påvirkes, mens andre forbliver relativt skånede.81 Mens primær dystoni typisk ikke er karakteriseret ved åbenlys neurodegeneration15kan lignende principper om selektiv sårbarhed anvendes til at forklare den foretrukne involvering af visse nervegrupper. Dette kunne involvere cellulære eller molekylære mekanismer, der fører til dysfunktion snarere end celledød. Flere faktorer kan bidrage til denne selektive sårbarhed. De høje metaboliske krav til neuroner86 kan gøre specifikke motoriske neuronpopulationer i kranienerverne og ulnar- og peronealnerverne mere modtagelige for subtile energiubalancer eller mitokondriel dysfunktion, der kan være til stede ved dystoni. Neuroner med højere affyringshastigheder eller mere omfattende aksonale arboriseringer kan være særligt sårbare over for forstyrrelser i energiforsyningen. Derudover er de perifere nerver (ulnaris og peroneus) i sagens natur mere modtagelige for mekanisk kompression og skade på grund af deres anatomiske forløb.61 Det kan sænke deres tærskel for at manifestere dystoniske symptomer, hvis centralnervesystemets motoriske kontrol allerede er kompromitteret hos personer, der er disponeret for dystoni. En "two-hit"-hypotese kunne overvejes, hvor et subtilt problem med central motorisk kontrol kombineret med en sårbarhed i de perifere nerver fører til manifestation af dystoni i de specifikke nerver. Desuden er der forskellige mønstre af genekspression inden for forskellige neuronale populationer.81 kan påvirke deres modtagelighed for de molekylære mekanismer, der ligger til grund for dystoni.

Basalgangliernes og andre relevante hjernestrukturers rolle

Basalganglierne, en gruppe sammenkoblede kerner dybt inde i hjernen, spiller en central rolle i bevægelseskontrollen, herunder igangsætning, hæmning og modulering af frivillige handlinger.4 Dysfunktion i basalganglierne anses i vid udstrækning for at være en primær faktor i patofysiologien ved dystoni.4 Basalganglierne har omfattende forbindelser med den motoriske cortex og hjernestammens motoriske kerner, som styrer kranienerverne.88 Denne direkte forbindelse giver en vej, hvorigennem dysfunktion i basalganglierne kan manifestere sig som dystoni, der påvirker muskler innerveret af kranienerver. Basalganglierne spiller en afgørende rolle i at forfine motoriske kommandoer fra cortex, før de når hjernestammen og rygmarven; forstyrrelser i denne filtreringsproces kan føre til de ufrivillige muskelsammentrækninger, der er karakteristiske for dystoni. Nye beviser fremhæver også, at lillehjernen og kredsløbene mellem lillehjernen og basalganglierne er involveret i udviklingen af dystoni.5 Det tyder på, at en netværksdysfunktion, der involverer både basalganglierne og lillehjernen sammen med cortex, kan være afgørende for patofysiologien ved dystoni, der påvirker både kranielle og somatiske nerver. Dystoni betragtes i stigende grad som en netværksforstyrrelse, og samspillet mellem lillehjernen, basalganglierne og cortex i motorisk kontrol og indlæring gør dette netværk til et sandsynligt substrat for udviklingen af dystoniske symptomer i forskellige kropsregioner. Desuden er den sensomotoriske cortex, der er ansvarlig for at integrere sensorisk feedback med motoriske kommandoer, sandsynligvis forstyrret ved dystoni.5 Denne forstyrrelse kan føre til unormal muskelsammentrækning og det overløb af motorisk aktivitet, der ses ved lidelsen, og som potentielt kan bidrage til den selektive involvering af nervegrupper, der er særligt afhængige af præcis sensomotorisk integration for at kunne fungere, såsom hånden og ansigtet. Nedsat sensomotorisk integration kan resultere i en uoverensstemmelse mellem tilsigtede og faktiske bevægelser, hvilket fører til kompenserende eller ufrivillig muskelaktivitet.

Genetiske dispositioner og molekylære mekanismer

Genetiske faktorer spiller en væsentlig rolle i ætiologien for mange former for dystoni.1 Talrige gener er blevet forbundet med dystoni, herunder TOR1A (DYT1), THAP1 (DYT6), KMT2B (DYT28), GNAL, ANO3, GCH1, TH, SPR, CIZ1, TUBB4A, PRRT2, SLC30A10, ATP1A3og VPS16.1 Nogle genetiske dystonier udviser specifikke mønstre af nerveinvolvering. For eksempel, TOR1A Dystoni begynder ofte i et lem og udvikler sig til en generaliseret form1, mens THAP1 Dystoni er kendetegnet ved mere fremtrædende kranieinddragelse.11 KMT2B-relateret dystoni starter typisk med fokal dystoni i underekstremiteterne og udvikler sig til generaliseret dystoni med betydelig involvering af de cervikale, kraniale og laryngeale regioner.17 Mutationer i DYT6 gen kan forårsage dystoni i hoved, nakke og arme.20 Dopa-responsiv dystoni (DRD) manifesterer sig ofte først i benene og viser en karakteristisk forværring af symptomerne senere på dagen (døgnsvingninger).2 Desuden har mutationer i ATP1A3 genet er blevet sat i forbindelse med hurtigt indsættende dystoni og parkinsonisme.3 Identifikationen af specifikke gener, der er forbundet med dystoni, og deres sammenhæng med bestemte mønstre af kropsinvolvering giver overbevisende beviser for genetiske dispositioner, der påvirker den selektive sårbarhed af visse nervegrupper. Disse genetiske forbindelser antyder, at dysfunktioner i specifikke proteiner kan forstyrre neurale kredsløb, der kontrollerer bestemte kropsregioner eller bevægelsestyper. Inddragelsen af gener som ATP1A3som koder for en underenhed af natrium-kalium-pumpen87Det tyder på, at forstyrrelser i grundlæggende cellulære processer som f.eks. iontransport selektivt kan påvirke neuronale populationer, der er involveret i den motoriske kontrol af specifikke nervegrupper. Natrium-kalium-pumpen er afgørende for at opretholde neuronal excitabilitet, og dens fejlfunktion i specifikke hjerneområder eller neurontyper kan føre til udvikling af dystoni i de tilsvarende kropsdele.

Motoriske og sensoriske funktioner og manifestation af dystoni

Ulnaris-nerven

Ulnarisnerven spiller en afgørende rolle i den finmotoriske kontrol af hånden og bidrager til grebsstyrke og abduktion og adduktion af fingrene.61 Den giver også sensorisk innervation til lille- og ringfingeren.61 Ved dystoni kan ulnarisnervens involvering vise sig som ufrivillig adduktion og fleksion af lillefingeren.67Det har stor betydning for håndens bevægelighed og generelle funktion.1 Især ulnarisneuropati, en tilstand, der påvirker ulnarisnerven, kan give lignende motoriske abnormiteter, som potentielt forværrer eller efterligner symptomerne på dystoni.63

Peronealnerven

Peronealnerven er afgørende for motoriske funktioner i forbindelse med gang, herunder dorsalfleksion, eversion og ekstension af tåen.70 Den giver også sensorisk innervering til den øverste og laterale del af foden og området mellem de to første tæer.70 Dystoni, der påvirker peroneusnerven, kan vise sig som dyston plantarfleksion, hvilket fører til en karakteristisk steppegang.71eller det kan vise sig på en måde, der efterligner dropfod, en tilstand med svaghed i fodens dorsalfleksion.79

Sammenligning med andre perifere nerver

Mens dystoni kan påvirke andre lemmer, som f.eks. radialnerven ved skrivekrampe, er ulnaris- og peroneusnerven ofte fremhævet i forbindelse med fokale lemmedystonier. Manifestationen af dystoni i ulnarisnervens distribution involverer ofte specifikke håndbevægelser som fingerfleksion og -adduktion.67som er afgørende for finmotorikken. Dette tyder på, at dystoni måske fortrinsvis påvirker nervebaner, der er involveret i meget koordinerede og dygtige bevægelser. Den komplekse neurale kontrol, der kræves for indviklede håndbevægelser, kan gøre ulnarisnerven og dens tilknyttede centrale baner mere modtagelige for de forstyrrelser i den motoriske programmering, der ses ved dystoni. På samme måde har dystoni i benene, der involverer peronealnerven, ofte indflydelse på gangen.71hvilket understreger denne nerves rolle i at kontrollere bevægelser, der er vigtige for bevægelse. Dette tyder på, at dystoni selektivt kan påvirke nerver, der er kritiske for specifikke funktionelle domæner, potentielt baseret på de underliggende neurale kredsløb, der er involveret. Desuden er den hyppige sammenhæng mellem ulnarisneuropati og hånddystoni67 sammenlignet med andre almindelige indkapslingsneuropatier som karpaltunnelsyndrom (medianusnerven)67 rejser spørgsmål om den specifikke rolle, som ulnarisnervens innervering af intrinsiske håndmuskler spiller i udviklingen eller manifestationen af dystoni. Ulnarisnervens unikke fordeling af motorisk innervation i hånden kan gøre den særligt modtagelig for samspillet mellem perifer nervedysfunktion og centrale dystoniske mekanismer.

Eksisterende hypoteser og modeller

De nuværende hypoteser om dystoniens patofysiologi lægger vægt på en netværksdysfunktion, der involverer basalganglierne, lillehjernen og hjernebarken.4 Den selektive sårbarhed af kranie-, ulnar- og peronealnerver kan tilskrives deres specifikke roller i disse netværk og deres følsomhed over for forstyrrelser i inhibering, sensomotorisk integration eller plasticitet. En forståelse af, hvordan disse særlige nervebaner interagerer i det bredere dystoni-netværk, kan forklare deres foretrukne involvering. Et vigtigt træk ved dystoni er ofte en reduktion af hæmning i centralnervesystemet, hvilket påvirker områder som den sensomotoriske cortex.5Det sker i basalganglierne, hjernestammen og rygmarven. Dette tab af hæmning kan føre til samkontraktion af agonist- og antagonistmuskler og det overløb af motorisk aktivitet, der ses ved dystoni. Abnormiteter i sensomotorisk integration og plasticitet anses også for at være afgørende for udviklingen af dystoni.5 Lillehjernen og dens forbindelser inden for cerebellokortikale baner bliver i stigende grad anerkendt for deres rolle i dystoni.5 Observationen af, at perifere nervelæsioner nogle gange kan udløse eller opretholde dystoni67 foreslår en model, hvor ændret sensorisk feedback fra disse nerver, muligvis på grund af subkliniske perifere nerveproblemer eller anatomiske sårbarheder, kan bidrage til udviklingen eller forværringen af abnormiteter i den centrale motoriske kontrol ved dystoni. Fænomenet sensoriske tricks, hvor specifikke sensoriske stimuli midlertidigt kan lindre dystoniske symptomer1understreger yderligere betydningen af sensomotorisk integration i denne lidelse.

Kortikal involvering i selektiv nervesårbarhed ved dystoni

Min teori går ud på, at den selektive sårbarhed af visse nervegrupper ved dystoni kan være relateret til niveauet af kortikal aktivering, der er nødvendig for at regulere dem. Forskning viser, at bevægelser, der kræver finere motorisk kontrol og mere kompleks motorisk planlægning, involverer mere omfattende kortikale områder. For eksempel har ankeldorsalfleksion, som kræver præcis fodplacering under gang, vist sig at involvere større kortikal aktivitet sammenlignet med den mere automatiske bevægelse plantarfleksion.118 Funktionelle MR-undersøgelser har vist, at ankelaktiv dorsifleksion aktiverer flere kortikale områder, herunder det bilaterale primære motoriske område (M1), det primære somatosensoriske område, det bilaterale supplerende motoriske område (SMA) og det primære visuelle område, hvilket tyder på en større afhængighed af kortikale ressourcer til denne mere krævende kinematiske opgave, der kræver et synkroniseret neuralt netværk til præcis fodplacering. Denne øgede kortikale involvering kan potentielt gøre dorsifleksion mere sårbar over for forstyrrelser i neurale kredsløb, der forekommer ved dystoni, hvilket potentielt kan forklare det fodfald, der observeres i nogle præsentationer af lidelsen.

På samme måde er fingerudstrækning, især den fine, uafhængige kontrol af fingrene, stærkt afhængig af kortikale input.121 Undersøgelser med fMRI har vist, at den hjernevolumen, der aktiveres under ekstension af tommelfingeren, er væsentligt større end under fleksion, selv når den relative muskelaktivitet er den samme.122 Det tyder på, at fingerforlængelse, der kræver mere præcision, hæmning af grebet og modulering af grebet, kræver større kortikale ressourcer sammenlignet med bøjning. Hånddystoni viser sig ofte som unormale arbejdsstillinger og ufrivillige fingerbevægelser, ofte på grund af manglende korrekt modulation af fingerekstension, hvilket fører til overdreven og umoduleret fleksion. Den komplekse kontrol, der er nødvendig for disse bevægelser, kan være mere sårbar over for de sensomotoriske integrationsdefekter og tab af hæmning, der ses ved dystoni.

Hvis dystoni påvirker den sensoriske og frontale cortex, områder der er afgørende for motorisk planlægning og udførelse, kan det desuden føre til funktionssvigt i muskelgrupper, der kræver større kortikal aktivering. Den sensomotoriske cortex spiller en vigtig rolle i at integrere sensorisk feedback med motoriske kommandoer, og forstyrrelser i dette område er impliceret i dystoni.5 Afvigende behandling i disse kortikale regioner kan have uforholdsmæssig stor indflydelse på bevægelser, der kræver en højere grad af bevidst kontrol og sensomotorisk integration, hvilket potentielt kan forklare den selektive involvering af kranienerver og ulnaris- og peronealnerverne i dystoni.

Konklusion

Den selektive involvering af kranienerverne og ulnaris- og peronealnerverne i dystoni skyldes sandsynligvis et komplekst samspil mellem neuroanatomiske, patofysiologiske og potentielt genetiske faktorer. De berørte kranienerver styrer en række forskellige motoriske funktioner i hoved og hals, hvilket tyder på, at dystoni har en bred indvirkning på hjernestammens bevægelser. Ulnaris- og peroneusnerverne, der innerverer distale dele af lemmerne, som er afgørende for dygtige håndbevægelser og gang, kan være selektivt sårbare på grund af deres perifere forløb, modtagelighed for skader eller deres specifikke roller i komplekse motoriske opgaver. De nuværende hypoteser lægger vægt på en netværksforstyrrelse, der involverer basalganglierne, lillehjernen og cortex, hvor forstyrrelser i inhibering og sensomotorisk integration spiller en central rolle. Genetiske dispositioner kan også påvirke mønstrene for nerveinvolvering. Observationen af, at perifere nerveproblemer nogle gange kan udløse eller forværre dystoni, fremhæver potentialet for tovejsinteraktioner mellem det perifere og det centrale nervesystem. Fremtidig forskning bør fokusere på detaljerede neurofysiologiske undersøgelser af disse specifikke nervebaner, genetiske analyser, der udforsker differentieret sårbarhed, og undersøgelser af den perifere nerves sundheds rolle i udbruddet og udviklingen af dystoni for yderligere at belyse de mekanismer, der ligger til grund for denne selektive sårbarhed ved dystoni.

Citerede værker

  1. Dystoni - Symptomer, årsager, behandling - National Organization for Rare Disorders, besøgt 20. april 2025, https://rarediseases.org/rare-diseases/dystonia/
  2. Former for dystoni og deres behandling - Premier Neurology & Wellness Center, besøgt 20. april 2025, https://premierneurologycenter.com/blog/forms-of-dystonia-and-their-treatment/
  3. Dystoni: Symptomer, årsager og behandlingsmuligheder - Hjernesagen, besøgt 20. april 2025, https://brainfoundation.org.au/disorders/dystonia/
  4. Dystoni - AANS, besøgt 20. april 2025, https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/dystonia/
  5. Hvor mange typer dystoni findes der? Patofysiologiske overvejelser - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00012/full
  6. Hvad er dystoni? - PX Docs, besøgt 20. april 2025, https://pxdocs.com/developmental-delays/what-is-dystonia/
  7. Dystoni - Symptomer og årsager - Mayo Clinic, besøgt 20. april 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dystonia/symptoms-causes/syc-20350480
  8. The Dystonias - PMC - PubMed Central, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10226676/
  9. Hyperkinetiske bevægelsesforstyrrelser (Afsnit 3:) - Cambridge University Press, besøgt 20. april 2025, https://www.cambridge.org/core/books/international-compendium-of-movement-disorders/hyperkinetic-movement-disorders/AA98F0615154BB1A83F4B5D0F7CD7F5C
  10. Klassificering af dystoni - MDPI, tilgået 20. april 2025, https://www.mdpi.com/2075-1729/12/2/206
  11. Oversigt over arvelig dystoni - GeneReviews® - NCBI Bookshelf, besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1155/
  12. genetics of dystonia: new twists in an old tale | Brain - Oxford Academic, besøgt 20. april 2025, https://academic.oup.com/brain/article/136/7/2017/277430
  13. Forståelse af dystoni: diagnostiske problemer og hvordan man overvinder dem - SciELO, besøgt 20. april 2025, https://www.scielo.br/j/anp/a/MGTVkXMr56fx8wC4jMY4rXw/
  14. Understanding Dystonia - Christopher Duma, MD, FACS, besøgt 20. april 2025, https://www.cduma.com/blog/understanding-dystonia
  15. Dystoni - StatPearls - NCBI Bookshelf, tilgået 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448144/
  16. Dystoni: Hvad det er, årsager, symptomer, behandling og typer - Cleveland Clinic, besøgt 20. april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6006-dystonia
  17. Genetisk opdatering og behandling af dystoni - PMC - PubMed Central, besøgt 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11011602/
  18. Practice Essentials, Classification, Common Types of Dystonias - Medscape Reference, besøgt 20. april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/312648-overview
  19. The Role of the Trigeminal Sensory Nuclear Complex in the Pathophysiology of Craniocervical Dystonia - PMC - PubMed Central, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6618800/
  20. Dystoni: Årsager, symptomer og behandlinger - WebMD, besøgt 20. april 2025, https://www.webmd.com/brain/dystonia-causes-types-symptoms-and-treatments
  21. Kraniedystoni, blefarospasme og hemifacial spasme: kliniske træk og behandling, herunder brug af botulinumtoksin - PMC, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1268337/
  22. CT-vejledt radiofrekvensablation af den ekstrakranielle kranienerve til behandling af Meiges syndrom - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2022.1013555/full
  23. Neuropati som årsag til Tourettes syndrom, cervikal dystoni og kronisk hoste, tilgået 20. april 2025, https://mskneurology.com/neuropathy-tourettes-syndrome-cervical-dystonia-chronic-cough/
  24. www.jneurosci.org, besøgt 20. april 2025, https://www.jneurosci.org/content/jneuro/33/47/18358.full.pdf
  25. Spredning af trigeminusneuralgi og hemifacial spasme til blefarospasme: Hvilken rolle spiller neurovaskulær kompression af den femte kranienerve? - ClinMed International Library, besøgt 20. april 2025, https://clinmedjournals.org/articles/ijbdt/international-journal-of-brain-disorders-and-treatment-ijbdt-8-043.php?jid=ijbdt
  26. Hemifacial spasm og ufrivillige ansigtsbevægelser | QJM - Oxford Academic, besøgt 20. april 2025, https://academic.oup.com/qjmed/article/95/8/493/1698426
  27. Oromandibular Dystonia | Dystonia Medical Research Foundation, besøgt 20. april 2025, https://dystonia-foundation.org/what-is-dystonia/types-dystonia/oromandibular/
  28. Ansigtsdystoni, essentiel blefarospasme og hemifacial spasme - PubMed, besøgt 20. april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2042553/
  29. Forkortet kortikal stille periode i ansigtsmuskler hos patienter med kraniel dystoni, tilgået 20. april 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.54.1.130
  30. Cervikal dystoni | PM&R KnowledgeNow, besøgt 20. april 2025, https://now.aapmr.org/cervical-dystonia/
  31. Cervikal dystoni - Bertrand-proceduren: Selective Peripheral Denervation, besøgt 20. april 2025, https://dystoniacanada.org/cervical-dystonia
  32. Spinal dystoni og andre spinale bevægelsesforstyrrelser - Frontiers Publishing Partnerships, tilgået 20. april 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2023.11303/full
  33. Behandling af cervikal dystoni og spasmodisk torticollis - - Caring Medical, besøgt 20. april 2025, https://caringmedical.com/prolotherapy-news/getting-help-cervical-dystonia-spastic-torticollis/
  34. Forventede effekter af aurikulær vagusnervestimulation ved dystoni - ResearchGate, besøgt 20. april 2025, https://www.researchgate.net/publication/256665402_Expected_Effects_of_Auricular_Vagus_Nerve_Stimulation_in_Dystonia
  35. Motoriske og sensoriske træk ved undertyper af cervikal dystoni: Data fra det italienske dystoniregister - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2020.00906/full
  36. Modulering af muskeltonus og sympatovagal balance ved cervikal dystoni ved hjælp af perkutan stimulering af den aurikulære vagusnerve - PubMed, besøgt 20. april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26450637/
  37. Omtegning af hjernens motoriske kort - Emory News Center, besøgt 20. april 2025, https://news.emory.edu/stories/2015/06/motor_homunculus_jinnah/index.html
  38. Basalganglierne er hyperaktive under diskrimination af taktile stimuli ved skrivekrampe, besøgt 20. april 2025, https://academic.oup.com/brain/article/129/10/2697/290089
  39. Fokal dystoni hos musikere: sammenkædning af motoriske symptomer med somatosensorisk dysfunktion - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2013.00297/full
  40. Børneneurologi: KMT2B-Related Dystonia in a Young Child With Worsening Gait Abnormality, tilgået 20. april 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000207300
  41. Forskningsprioriteter i lemme- og opgavespecifikke dystonier - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00170/full
  42. The Role of the Trigeminal Sensory Nuclear Complex in the Pathophysiology of Craniocervical Dystonia | Journal of Neuroscience, besøgt 20. april 2025, https://www.jneurosci.org/content/33/47/18358.short
  43. Kasuistik: Perifer nervestimulering lindrer posttraumatisk trigeminus-neuropatisk smerte og sekundær hemifacial dystoni - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2023.1107571/full
  44. Trigeminusnervens anatomi illustreret ved hjælp af eksempler på abnormiteter | AJR, besøgt 20. april 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/ajr.176.1.1760247
  45. Neuroanatomi, kranienerve 10 (vagusnerven) - StatPearls - NCBI ..., besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537171/
  46. Vagusnerven (CN X) - Forløb - Funktioner - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/vagus-nerve-cn-x/
  47. Neuroanatomi, Kranienerve 5 (Trigeminus) - StatPearls - NCBI ..., besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482283/
  48. Neuroanatomy, Trigeminal Reflexes - StatPearls - NCBI Bookshelf, besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551641/
  49. Neuroanatomy, Cranial Nerve 7 (Facial) - StatPearls - NCBI Bookshelf, besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526119/
  50. Facial Nerve Anatomy - Medscape Reference, besøgt 20. april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/835286-overview
  51. Ansigtsnerven (CN VII): Hvad det er, funktion og anatomi, tilgået 20. april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22218-facial-nerve
  52. Anatomy and Pathology of the Facial Nerve | AJR - American Journal of Roentgenology, besøgt 20. april 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13444
  53. Neuroanatomy, Cranial Nerve 11 (Accessory) - StatPearls - NCBI Bookshelf, tilgået 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507722/
  54. Accessorisk nerve - Wikipedia, besøgt 20. april 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_nerve
  55. Den accessoriske nerve: Anatomi, funktion og behandling - Verywell Health, besøgt 20. april 2025, https://www.verywellhealth.com/accessory-nerve-anatomy-4783765
  56. Den accessoriske nerve (CN XI): Anatomi, veje og funktion | Kenhub, besøgt 20. april 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-accessory-nerve
  57. Den accessoriske nerve (CN XI) - Kursus - Motorik - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/accessory/
  58. Bilateral trapeziushypertrofi med dystoni og atrofi - PMC, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1877850/
  59. Vagusnervens anatomi - Medscape Reference, besøgt 20. april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1875813-overview
  60. Vagusnerven: Hvad det er, funktion, placering og tilstande - Cleveland Clinic, besøgt 20. april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22279-vagus-nerve
  61. Anatomi, Skulder og overekstremitet, Ulnarisnerven - StatPearls ..., besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499892/
  62. Kroppens anatomi: Upper Extremity Nerves | The Hand Society, besøgt 20. april 2025, https://www.assh.org/handcare/safety/nerves
  63. Ulnarisnerven - Physiopedia, besøgt 20. april 2025, https://www.physio-pedia.com/Ulnar_Nerve
  64. Nerver i den øvre del af kroppen - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/
  65. Ulnarisnerven - Kursus - Motorisk - Sensorisk - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/ulnar-nerve/
  66. Ulnarisneuropati: Baggrund, anatomi, patofysiologi - Medscape Reference, besøgt 20. april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-overview
  67. Fokal hånddystoni hos en patient med ulnarisnerve-neuropati ved albuen - PubMed Central, besøgt 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2988118/
  68. Prædisponerer ulnarisneuropati for fokal dystoni? - PubMed, besøgt 20. april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7753123/
  69. Ulnarisneuropati og dystonisk fleksion af fjerde og femte finger: Klinisk korrelation hos musikere | Semantic Scholar, besøgt 20. april 2025, https://www.semanticscholar.org/paper/Ulnar-neuropathy-and-dystonic-flexion-of-the-fourth-Charness-Ross/ae4019f1831fd0b9bbe9f3c9f42405127827b26e
  70. Almindelig peronealnerve - også kendt som fodfald - Neuroaxis, besøgt 20. april 2025, https://neuroaxis.com.au/conditions-treated/peripheral-neuropathy/common-peroneal-nerve/
  71. Funktionel elektrisk stimulering til behandling af dystoni i underekstremiteterne - PMC, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3703504/
  72. Anatomi, knoglebækken og underekstremitet: Calf Common Peroneal ..., besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532968/
  73. Common fibular (peroneal) nerve: oprindelse, forløb, funktion - Kenhub, besøgt 20. april 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/common-fibular-nerve
  74. Neuroanatomi: Peroneal & Tibial Nerves - Essentials | ditki medical & biological sciences, besøgt 20. april 2025, https://ditki.com/course/neuroanatomy/peripheral-nerve-innervation/lower-extremity/1339/peroneal–tibial-nerves—essentials/notes
  75. Iskiasnerven - Kursus - Motorisk - Sensorisk - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/sciatic-nerve/
  76. Peroneal nerveskade - StatPearls - NCBI Bookshelf, besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549859/
  77. Common Peroneal Nerve - Physiopedia, besøgt 20. april 2025, https://www.physio-pedia.com/Common_Peroneal_Nerve
  78. Den dybe fibularisnerve - Kursus - Motorisk - Sensorisk - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/deep-fibular/
  79. Dystonisk pseudofodfald - PMC, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6178651/
  80. En patient med fokal dystoni, der opstod sekundært til en perifer neurogen tumor: A Case Report, besøgt 20. april 2025, https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=580
  81. Motorpool-selektivitet af neuromuskulær degeneration i type I spinal muskelatrofi er bevaret mellem menneske og mus - Oxford Academic, besøgt 20. april 2025, https://academic.oup.com/hmg/article/34/4/347/7926930
  82. Specialudgave: Selektiv sårbarhed i neurodegenerative sygdomme - MDPI, tilgået 20. april 2025, https://www.mdpi.com/journal/biology/special_issues/mr_selectivevulnerability
  83. Molekylære determinanter for selektiv dopaminerg sårbarhed i Parkinsons sygdom: en opdatering - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroanatomy/articles/10.3389/fnana.2014.00152/full
  84. Motorisk neuronsårbarhed i ALS/FTD - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2019.00532/full
  85. On Cell Loss and Selective Vulnerability of Neuronal Populations in Parkinson's Disease, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00455/full
  86. Selektiv neuronsårbarhed i almindelige og sjældne sygdomme - mitokondrier i fokus - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/molecular-biosciences/articles/10.3389/fmolb.2021.676187/full
  87. Dystoni - Wikipedia, besøgt 20. april 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Dystonia
  88. Basalgangliernes rolle i motorisk kontrol - Physiopedia, besøgt 20. april 2025, https://www.physio-pedia.com/Role_of_Basal_ganglia_in_motor_control
  89. Basalganglier - Physiopedia, besøgt 20. april 2025, https://www.physio-pedia.com/Basal_Ganglia
  90. Basalganglier: Bruttoanatomi og funktion | Kenhub, besøgt 20. april 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/basal-ganglia
  91. Neuroanatomy, Basal Ganglia - StatPearls - NCBI Bookshelf, besøgt 20. april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537141/
  92. Basalganglier: Hvad det er, funktion og anatomi - Cleveland Clinic, besøgt 20. april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/23962-basal-ganglia
  93. Functional Neuroanatomy of the Basal Ganglia - PMC - PubMed Central, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3543080/
  94. Basale ganglier: Direkte og indirekte bevægelsesveje - Osmose, besøgt 20. april 2025, https://www.osmosis.org/learn/Basal_ganglia:_Direct_and_indirect_pathway_of_movement
  95. Kognitiv-motorisk interaktion i basalganglierne under udvikling - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/systems-neuroscience/articles/10.3389/fnsys.2014.00016/full
  96. Neuroanatomi 8: Basalganglier (kerner), tilgået 20. april 2025, https://uomustansiriyah.edu.iq/media/lectures/2/2_2019_04_28!11_31_11_AM.pdf
  97. Funktioner og dysfunktioner i basalganglierne hos mennesker - PMC - PubMed Central, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6117491/
  98. Basal Ganglia Circuits for Action Specification - Annual Reviews, besøgt 20. april 2025, https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-neuro-070918-050452
  99. Low-Pass Filter Properties of Basal Ganglia-Cortical-Muscle Loops in the Normal and MPTP Primate Model of Parkinsonism | Journal of Neuroscience, besøgt 20. april 2025, https://www.jneurosci.org/content/28/3/633
  100. Funktion og dysfunktion i dystoni-netværket: en udforskning af neurale kredsløb, der ligger til grund for erhvervede og isolerede dystonier - ResearchGate, tilgået 20. april 2025, https://www.researchgate.net/publication/377722461_Function_and_dysfunction_of_the_dystonia_network_an_exploration_of_neural_circuits_that_underlie_the_acquired_and_isolated_dystonias
  101. Basalganglierne (afsnit 3, kapitel 4) Neuroscience Online: An Electronic Textbook for the Neurosciences | Department of Neurobiology and Anatomy - The University of Texas Medical School at Houston, besøgt 20. april 2025, https://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/m/s3/chapter04.html
  102. Det er ikke kun basalganglierne: lillehjernen som mål for dystonibehandling - PMC, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5815386/
  103. Cerebellare bidrag til dystoni: opklaring af Purkinje-cellers og cerebellare kerners rolle - Frontiers Publishing Partnerships, besøgt 20. april 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2025.14006/full
  104. Emerging Concepts in the Physiological Basis of Dystonia - PMC - PubMed Central, besøgt 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4159671/
  105. Konvergente mekanismer i etiologisk forskellige dystonier - PMC - PubMed Central, besøgt 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3514401/
  106. Unormal sensorisk homunculus ved dystoni i hånden - ResearchGate, tilgået 20. april 2025, https://www.researchgate.net/publication/13467634_Abnormal_sensory_homunculus_in_dystonia_of_the_hand
  107. Isoleret dystoni med tidlig debut: MedlinePlus Genetics, besøgt 20. april 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/early-onset-isolated-dystonia/
  108. Dopa-responsiv dystoni: MedlinePlus Genetics, besøgt 20. april 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/dopa-responsive-dystonia/
  109. Klinisk præsentation af ulnarisneuropati - Medscape Reference, besøgt 20. april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-clinical
  110. Sensoriske ændringer hos patienter med isoleret idiopatisk dystoni: An Exploratory Quantitative Sensory Testing Analysis - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00553/full
  111. Fokal dystoni og SMILE (Sensory-Motor Integrative Loop for Enacting) - Frontiers, besøgt 20. april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2014.00458/full
  112. Basalganglierne - Direkte - Indirekte - Kerner - TeachMeAnatomy, besøgt 20. april 2025, https://teachmeanatomy.info/neuroanatomy/structures/basal-ganglia/
  113. Sensomotorisk kontrol ved dystoni - PMC - PubMed Central, tilgået 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6523253/
  114. Sensoriske tricks ved dystoni. Her ses en sensomotorisk integration ... | Download Scientific Diagram - ResearchGate, besøgt 20. april 2025, https://www.researchgate.net/figure/Sensory-tricks-in-dystonia-Shown-is-a-sensorimotor-integration-mechanism-explaining-the_fig5_242334414
  115. Tricks i dystoni: at ordne kompleksiteten - CiteSeerX, besøgt 20. april 2025, https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=b0df593efc31be393aed7b37d968b0181fc8b00a
  116. Unormal central integration af et dobbelt somatosensorisk input i dystoni. Evidence for sensory overflow - PubMed, besøgt 20. april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10611119/
  117. Unormal somatosensorisk homunculus ved dystoni i hånden - PubMed, besøgt 20. april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9818942/
  118. Aktivering af hjerneområder efter ankeldorsalfleksion versus plantarfleksion: Verifikation af funktionel magnetisk resonansbilleddannelse - PubMed Central, besøgt 20. april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4348995/
  119. Aktivering af hjerneområder efter dorsalfleksion af anklen versus plantarfleksion: Verifikation af funktionel magnetisk resonansbilleddannelse - ResearchGate, besøgt 20. april 2025, https://www.researchgate.net/publication/273154548_Activation_of_brain_areas_following_ankle_dorsiflexion_versus_plantar_flexion_Functional_magnetic_resonance_imaging_verification
  120. Ankeldorsalfleksionens rolle i sportspræstationer og skadesrisiko: A narrative review, tilgået 20. april 2025, https://www.ejgm.co.uk/download/role-of-ankle-dorsiflexion-in-sports-performance-and-injury-risk-a-narrative-review-13412.pdf
  121. Muskler i fingeren - JOI Jacksonville Orthopaedic Institute, besøgt 20. april 2025, https://www.joionline.net/library/muscles-in-the-finger/