Blogi

Dystonian oireet selitetty: Dystonia: Uusi teoria hermoston häiriöistä ja lihasselektiivisyydestä.

profiilikuva
Joaquin Farias PHD, MA, MS

Tässä artikkelissa tohtori Farias esittelee mallinsa, joissa hän selittää, miksi dystonia vaikuttaa tiettyihin lihasryhmiin ja säästää muita. Hän tarkastelee ajatusta, jonka mukaan kaikki dystonian muodot voivat liittyä yhteiseen hermostolliseen häiriöön. Tarkastelemalla tiettyjen kallo- ja ääreishermojen - kuten kasvohermon, lisähermon, ulnaarihermon ja peroneushermon - valikoivaa osallisuutta neuroanatomisten, kehityksellisten ja toiminnallisten linssien kautta tämä artikkeli tarjoaa yhtenäisen kehyksen häiriön moninaisten ilmenemismuotojen ymmärtämiseksi.

Dystonia-and-nerves

 

Dystonia käsittää ryhmän neurologisia sairauksia, joille on ominaista tahattomat lihassupistukset, jotka pakottavat kehon epänormaaleihin, toisinaan kivuliaisiin liikkeisiin ja asentoihin.1 Tämä heterogeeninen häiriö voi vaikuttaa kehon eri osiin ja johtua erilaisista syistä.1 Dystonian hämmentävä piirre on tiettyjen hermoryhmien, erityisesti tiettyjen kallohermojen ja somaattisista hermoista ulnaari- ja peroneushaarojen, ilmeinen valikoiva osallistuminen. Sen ymmärtäminen, miksi juuri nämä hermot ovat alttiimpia dystonian vaikutuksille, on ratkaisevan tärkeää tämän heikentävän sairauden taustalla olevien mekanismien selvittämiseksi. Dystonian vaikutukset yksilöihin voivat vaihdella huomattavasti lievistä, ajoittaisista oireista vakaviin, toimintakyvyttömyyttä heikentäviin oireisiin, jotka heikentävät merkittävästi elämänlaatua.1 Dystoniasairauksien erilaiset kliiniset ilmenemismuodot viittaavat siihen, että etiologiset taustatekijät voivat liittyä erilaisiin mekanismeihin, jotka vaikuttavat eriasteisesti eri hermopiireihin. Tiettyjen hermoryhmien ensisijainen kohdistaminen voisi näin ollen tarjota elintärkeitä vihjeitä näistä monimutkaisista mekanismeista. Lisäksi sekä geneettisten että ei-geneettisten tekijöiden osuus dystonian kehittymisessä 1 viittaa siihen, että näiden hermoryhmien valikoiva haavoittuvuus saattaa johtua luontaisten alttiuksien ja tiettyihin hermorakenteisiin tai -väyliin vaikuttavien ympäristötekijöiden yhdistelmästä. Tämän vuorovaikutuksen tutkiminen voisi tasoittaa tietä tarkemmille diagnostisille ja terapeuttisille toimenpiteille.

Hermojen tyypilliset osallistumismallit dystoniassa

Dystonia luokitellaan kliinisesti sen mukaan, miten kehon osat vaikuttavat: fokaalinen (vaikuttaa yhteen kehon osaan), segmentaalinen (vaikuttaa vierekkäisiin alueisiin), multifokaalinen (vaikuttaa muihin kuin vierekkäisiin alueisiin), yleistynyt (vaikuttaa vartaloon ja kahteen muuhun alueeseen) ja hemidystonia (vaikuttaa yhdellä puolella kehoa).1 Useat fokaaliset dystoniat liittyvät yleisesti aivohermoihin. Blefarospasmi, jolle on ominaista silmäluomien tahattomat lihassupistukset, on yleinen oire.1 Kohdunkaulan dystonia, joka tunnetaan myös nimellä spasmodinen torticollis, vaikuttaa kaulan lihaksiin, mikä johtaa pään epänormaaleihin liikkeisiin ja asentoihin.1 Oromandibulaaridystoniaan liittyy kasvojen, leuan ja kielen lihasten voimakkaita supistuksia, jotka häiritsevät pureskelua ja puhetta.1 Kurkunpään dystonia eli spasmodinen dysfonia vaikuttaa äänihuuliin ja aiheuttaa puhehäiriöitä.1 Raajojen dystoniat ovat myös yleisiä, ja käsien dystonia, kuten kirjailijan kramppi, on hyvin tunnistettu tehtäväkohtainen muoto.1 Alaraajaoireita havaitaan usein, usein alkuoireena, joka voi edetä yleistyneeksi dystoniaksi.1 Dystonia voi joskus levitä fokaalisesta oireilusta laajemmille kehon alueille, erityisesti tapauksissa, joissa sairaus puhkeaa varhaisemmassa iässä.1 Tiettyjen kallohermojen johdonmukainen osallistuminen eri dystonialuokituksissa viittaa siihen, että näitä rakenteita ohjaavilla hermopiireillä on yhteinen haavoittuvuus. Esimerkiksi Meigen oireyhtymässä esiintyy usein samanaikaisesti blefarospasmia ja oromandibulaaridystoniaa. 2 viittaa siihen, että osallistuminen ei ole satunnaista, mikä viittaa siihen, että dystonian patofysiologia saattaa kohdistua ensisijaisesti näihin motorisiin ja sensorisiin ratoihin. Lisäksi havainto siitä, että yläraajojen dystonia, joka vaikuttaa erityisesti käteen, liittyy usein tiettyihin tehtäviin 1, kun taas alaraajojen osallistuminen voi olla varhainen indikaattori yleistyneestä dystoniasta. 3saattaa viitata erilaisiin mekanismeihin tai taudin vaiheisiin, jotka vaikuttavat ylä- ja alaraajoihin ja niiden hermostolliseen ohjaukseen.

Kallo-/perifeerinen hermo  Tyypillinen dystonian tyyppi Lihakset, joihin pääasiallisesti vaikuttaa Tyypilliset ilmenemismuodot
Kasvot (VII) Blefarospasmi, Oromandibulaarinen dystonia Orbicularis oculi, kasvojen ilmeen lihakset Silmäluomien kouristukset, leukojen puristaminen, irvistäminen.
Lisävaruste (XI) Kohdunkaulan dystonia Sternocleidomastoideus, trapeziuslihas Pään kiertyminen, epänormaalit niskan asennot
Kolmoishermosärky (V) Oromandibulaarinen dystonia, Meigen oireyhtymä Purentalihakset Leukojen puristaminen, hampaiden kiristely, kasvojen kouristukset.
Vagus (X) Kurkunpään dystonia, Oromandibulaarinen dystonia Äänihuulet, nielun lihakset Kireä tai kuiskaava ääni, nielemisvaikeudet.
Ulnaarihermo Fokaalinen käden dystonia Käden sisäiset lihakset (interosseus, lumbraalilihakset, hypotenarilihakset). Sormien tahaton taivutus, heikentynyt hienomotoriikka
Peroneushermo Alaraajojen dystonia Jalkojen etu- ja sivusäärilihakset Plantarflexion asento, jalkaterän pudotuksen kaltainen kävely.

Neuroanatomiset reitit ja yhteydet

Kallohermot, joihin dystonia vaikuttaa yleisesti

Kasvohermo (CN VII) saa alkunsa aivorungosta, erityisesti aivopuoliskosta.47 Sen ensisijainen tehtävä on kasvojen ilmeestä vastaavien lihasten motorinen innervaatio.47 Tällä hermolla on ratkaiseva merkitys kasvojen dystoniassa, kuten blefarospasmissa (silmäluomen tahaton sulkeutuminen) ja oromandibulaaridystoniassa (leuan, suun ja kielen tahattomat liikkeet).7 Lisäksi kasvohermo kuljettaa makuaistimuksia kielen etukolmannekselta ja parasympaattisia kuituja, jotka säätelevät syljeneritystä ja kyynelehtimistä.49

Lisähermo (CN XI) on ainutlaatuinen kaksoisalkuperä, sillä se on peräisin pitkittäisvälikarsinasta (aivojuuri) ja selkäytimestä (selkäydinjuuri, joka on peräisin noin C1:stä C5:een tai C6:een).53 Sen ensisijainen motorinen tehtävä on hermottaa sternocleidomastoideus- ja trapezius-lihaksia.53, jotka ovat välttämättömiä pään ja kaulan liikkeille. Näin ollen lisähermo on merkittävästi osallisena kaularangan dystoniassa (torticollis), joka on tila, jolle on ominaista pään tahaton kiertyminen ja kallistuminen.3

Kolmoishermo (CN V) on aivohermoista suurin.23 Se vastaa pääasiassa kasvojen, suun ja nenäontelon sensorisesta innervaatiosta.24sekä purentalihasten motorinen innervaatio.24 Kolmoishermo on osallisena oromandibulaaridystoniassa ja Meigen oireyhtymässä, johon liittyy usein blefarospasmin ja oromandibulaaridystonian yhdistelmä.2 Aivorungossa sijaitsevalla kolmoishermon sensorisella ydinkompleksilla (TSNC) uskotaan olevan merkittävä rooli kraniokaulan dystonian patofysiologiassa.19

Vagushermo (CN X) on pisin kallohermo, ja sillä on sekä motorisia että sensorisia toimintoja.45 Se hermottaa monenlaisia rakenteita, kuten nielua, kurkunpäätä, sydäntä ja ruoansulatuskanavaa.45 Vagushermo voi olla osallisena kurkunpään dystoniassa (spasmodinen dysfonia), joka vaikuttaa äänihuuliin, ja mahdollisesti oromandibulaaridystoniassa.2 Mielenkiintoista on, että vagushermon korvalehtihaaran stimulaatio on osoittautunut potentiaaliseksi hoitomuodoksi kaularangan dystonian hoidossa.34

Dystoniassa yleisesti vaikuttavat ääreishermot

Ulnaarihermo

Kyynärhermo saa alkunsa plexus brachialiksesta, erityisesti hermojuurista C8 ja T1.61 Se kulkee käsivarren ja kyynärvarren mediaalista puolta pitkin ja kulkee useiden keskeisten anatomisten maamerkkien, kuten käsivarren Struthersin kaarikäytävän, kyynärpäässä olevan cubitaalitunnelin ja ranteessa olevan Guyonin kanavan kautta.61 Kyynärhermo antaa motorisen innervaation tietyille kyynärvarren lihaksille, nimittäin flexor carpi ulnaris -lihakselle ja flexor digitorum profunduksen mediaaliselle puoliskolle, sekä useimmille käden sisäisille lihaksille, mukaan lukien hypothenar-lihakset, interosseus, mediaaliset kaksi lumpiaalista lihasta ja adductor pollicis.61 Se tarjoaa myös sensorisen innervaation puolentoista sormen keskiosaan (pikkusormi ja rengassormen ulnaarinen puolisko) ja siihen liittyvälle kämmenalueelle.61 Kyynärhermo on yhdistetty vahvasti käden fokaaliseen dystoniaan, joka vaikuttaa erityisesti rengas- ja pikkusormeen.67

Peroneushermo

Peroneushermo, joka tunnetaan myös nimellä fibulaarihermo, saa alkunsa toisena iskiashermon (L4-S2) kahdesta päähaarasta polven takana sijaitsevasta polvilumpion luukalvosta.70 Se kulkee sivusuunnassa reisiluun kaulan ympäri, jossa se on suhteellisen pinnallinen, ja jakautuu sitten pinnalliseksi ja syväksi peroneushermoksi.70 Pinnallinen peroneushermo antaa motorisen innervaation jalkaterän lateraalisen osaston lihaksille (fibularis longus ja brevis), jotka ovat vastuussa jalkaterän kääntymisestä. Syvä peroneushermo hermottaa säären etuosan lihaksia (tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus), jotka ovat ratkaisevia jalkaterän dorsifleksiossa ja varpaiden ojennuksessa.72 Peroneushermon sensorinen innervaatio käsittää säären anterolateraalisen puolen ja suurimman osan jalkaterän selkäpuolta (pinnallinen peroneushermo) sekä ensimmäisen ja toisen varpaan välissä olevan verkkoalueen (syvä peroneushermo).70 Jalkaterän dystonia, joka toisinaan jäljittelee jalkaterän pudotusta (jalkaterän dorsifleksion heikkous), on yhdistetty peroneushermoon.71

Toimintojen moninaisuus niiden aivohermojen välillä, jotka hermottavat kasvojen ilmeitä, pään ja kaulan liikkeitä, pureskelua ja ääntelyä sääteleviä lihaksia, viittaa siihen, että dystonia voi vaikuttaa laajaan valikoimaan aivorungon säätelemiä motorisia toimintoja. Tämä merkitsee sitä, että taustalla oleva patologia ei rajoitu yhteen ainoaan toiminnalliseen järjestelmään aivorungossa, vaan se voi vaikuttaa laajempiin säätelymekanismeihin. Vastaavasti ulnaari- ja peroneushermojen valikoiva osallistuminen, sillä molemmat ääreishermot hermottavat distaalisia raajoja, jotka ovat välttämättömiä hienomotoriikan (käsi) ja kävelyn (jalka) kannalta, viittaa mahdolliseen haavoittuvuuteen, joka liittyy niiden aksonien pituuteen, niiden alttiuteen saada perifeerisiä vammoja tai kompressiota tai niiden ohjaamiin erityisiin motorisiin tehtäviin. Näiden hermojen distaalinen sijainti ja erikoistuneet toiminnot saattavat tehdä niistä alttiimpia dystonian vaikutuksille, mikä johtuu mahdollisesti näiden liikkeiden vaatimasta monimutkaisesta hermostollisesta hallinnasta.

Yhteinen kehitysalkuperä, anatominen läheisyys ja toiminnalliset suhteet.

Kehityksen alkuperä

Alkiokehityksen aikana kolmoishermo saa alkunsa ensimmäisestä haarakaaresta (alaleuan kaari).47 Kasvohermo lähtee 2. ja vagushermo 4. haarakaaresta.45 Erityisesti on huomattava, että lisähermo on samasta embryologisesta alkuperästä kuin vagushermo, sillä molemmat kehittyvät samasta ektodermin ganglionisesta harjanteesta.53 Sitä vastoin somaattiset hermot, mukaan lukien ne, jotka osallistuvat plexus brachialikseen (C8, T1, jotka muodostavat kyynärhermon) ja plexus lumbosacralikseen (L4-S2, jotka muodostavat peroneushermon), saavat alkunsa hermostoputkesta, joka on haarakaarista erillinen rakenne. Lisähermon ja vagushermon yhteinen kehitysalkuperä saattaa viitata yhteisiin molekulaarisiin reitteihin tai säätelymekanismeihin, jotka voivat häiriintyä dystoniassa ja mahdollisesti vaikuttaa niiden yhteiseen osallisuuteen erityisesti kaularangan ja kurkunpään dystoniassa. Tämä yhteinen perimä voisi altistaa nämä hermoryhmät samanlaisille haavoittuvuuksille tai reaktioille patologisiin prosesseihin. Sitä vastoin somaattisten hermojen (ulnaari- ja peroneushermojen) erilainen alkuperä selkäydinhermon juurista, toisin kuin aivohermojen alkuperä aivorungosta, viittaa siihen, että niiden valikoiva haavoittuvuus saattaa johtua muista tekijöistä kuin niiden alkuperäisestä kehitysreitistä, kuten niiden perifeerisestä kulusta tai niiden muodostamien liikehermojen erityisistä tyypeistä. Tämä alkuperän erilaisuus viittaa siihen, että eri etiologiset tekijät tai mekanismit saattavat olla kallo- ja somaattisten hermojen valikoivan osallistumisen taustalla dystoniassa.

Anatominen läheisyys

Useat kallohermot lähtevät kallosta kallonpohjassa sijaitsevien eri haarojen kautta, jotka ovat usein lähellä toisiaan. Esimerkiksi glossofaryngeaalihermo (CN IX), vagushermo (CN X) ja lisähermo (CN XI) kulkevat kaikki kaulahaarakkeen kautta.45 Lisäksi on mahdollista, että efaptinen ristikkäisviestintä, hermoviestinnän muoto ilman suoraa synaptista yhteyttä kolmoishermon ja aivorungon viereisten hermojen, kuten kasvohermon, glossofaryngeaalihermon ja vagushermon, välillä.23 Ulnaarihermo kulkee perifeerisesti pinnallisesti kyynärpään yläraajan mediaalisen epikondyylin takana kyynärpäässä, joten se on altis puristukselle tai traumalle.61 Samoin peroneushermon pinnallinen sijainti sen kiertyessä reisiluun kaulan ympärille lisää sen alttiutta loukkaantua ulkoisen paineen tai suoran vamman seurauksena.70 Tiettyjen kallohermojen anatominen läheisyys kallonpohjassa sekä mahdolliset aivorungon sisäiset ristikkäisviestinnät.23voisi selittää tiettyjen kraniaalisten dystonioiden, kuten blefarospasmin ja oromandibulaarisen dystonian, usein samanaikaisen esiintymisen, kuten Meigen oireyhtymässä. Läheiset anatomiset suhteet voivat johtaa yhteisiin haavoittuvuuksiin mekaaniselle rasitukselle, verisuonten puristukselle tai patologisten prosessien leviämiselle. Lisäksi sekä ulnaari- että peroneushermon pinnallinen perifeerinen kulku tekee niistä alttiita ulkoiselle puristukselle tai traumalle.61 Tämä selittää heidän alttiutensa perifeeriselle neuropatialle, mutta herättää kysymyksen siitä, voisivatko tällaiset perifeeriset hermovammat pahentaa dystoniaa tai laukaista sen sellaisilla henkilöillä, joilla on taustalla alttius häiriölle. Yhteinen anatominen haavoittuvuus ulkoisille tekijöille saattaa osaltaan vaikuttaa siihen, että nämä somaattiset hermot osallistuvat valikoivasti dystoniaan, mahdollisesti muuttuneiden sensoristen palautemekanismien kautta.

Toiminnalliset suhteet

Kolmoishermon kasvojen ja suun aistitiedoilla on laajat yhteydet aivorungossa sijaitseviin motorisiin ytimiin, jotka ohjaavat kasvojen ja leuan lihaksia, mikä on erittäin merkityksellistä näihin alueisiin vaikuttavien kraniaalisten dystonioiden ilmenemisen kannalta.19 Apuhermo toimii yhteistyössä vagushermon kanssa hermottaakseen kurkunpään lihaksia.53, mikä on olennainen yhteys kurkunpään dystonian kannalta. Erityisesti on näyttöä siitä, että perifeerisen hermon, kuten ulnaarihermon tai peroneushermon, vamma voi vaikuttaa keskushermoston motoriseen kontrollipiiriin, mikä saattaa johtaa dystonian kehittymiseen alttiilla henkilöillä.67 Kolmoishermon aistimusten toiminnallinen integroituminen kasvojen ja leukalihasten motoriseen ohjaukseen.19 osoittaa, että kolmoishermojärjestelmän sensomotorisen prosessoinnin häiriöt voivat olla keskeinen tekijä näihin alueisiin vaikuttavien kraniaalisten dystonioiden kehittymisessä. Dystonia ymmärretään yhä useammin häiriöksi, johon liittyy poikkeava sensomotorinen integraatio, ja kolmoishermojärjestelmän rooli kasvojen tuntemuksessa ja motorisessa hallinnassa tekee siitä todennäköisen ehdokkaan kraniaalisten dystonioiden aiheuttajaksi. Lisäksi havaittu yhteys ulnaarisen neuropatian ja fokaalisen käden dystonian välillä.67sekä peroneushermon funktionaalisen sähköstimulaation käyttö jalkojen dystonian hoidossa.71, korostavat mahdollista kaksisuuntaista suhdetta ääreishermojen toiminnan ja dystonian taustalla olevien keskusmekanismien välillä. Perifeeristen hermojen ongelmat saattavat laukaista tai pahentaa dystoniaa, ja päinvastoin, dystonia saattaa ilmetä erityisellä tavalla hermoissa, jotka ovat jo alttiita perifeerisille toimintahäiriöille. Tämä perifeerisen ja keskushermoston välinen vuorovaikutus dystoniassa vaatii lisätutkimuksia, jotta taustalla olevia patofysiologisia mekanismeja voidaan ymmärtää täysin.

Tiettyjen hermoryhmien valikoiva haavoittuvuus dystoniassa

Neuronien valikoivan haavoittuvuuden käsite on vakiintunut neurodegeneratiivisten sairauksien yhteydessä, jolloin tietyt neuronipopulaatiot kärsivät ensisijaisesti, kun taas toiset pysyvät suhteellisen säästyneinä.81 Vaikka primaarista dystoniaa ei tyypillisesti luonnehdi avoin neurodegeneraatio, -15, samanlaisia valikoivan haavoittuvuuden periaatteita voitaisiin soveltaa selittämään tiettyjen hermoryhmien ensisijainen osallistuminen. Tähän voisi liittyä solu- tai molekyylimekanismeja, jotka johtavat pikemminkin toimintahäiriöihin kuin solukuolemaan. Useat tekijät voivat vaikuttaa tähän valikoivaan haavoittuvuuteen. Hermosolujen suuret metaboliset vaatimukset86 saattaa tehdä kallohermojen sekä ulnaari- ja peroneushermojen tietyt motoneuronipopulaatiot alttiimmiksi hienovaraisille energiaepätasapainon häiriöille tai mitokondrioiden toimintahäiriöille, joita voi esiintyä dystoniassa. Neuronit, joilla on korkeampi laukaisunopeus tai laajempi aksonien arborisaatio, saattavat olla erityisen herkkiä energiansaannin häiriöille. Lisäksi perifeeriset hermot (ulnaari- ja peroneushermot) ovat luonnostaan alttiimpia mekaaniselle puristukselle ja vammoille niiden anatomisen kulun vuoksi.61 Tämä saattaa alentaa kynnystä dystonisten oireiden ilmenemiselle, jos keskushermoston motorinen kontrolli on jo heikentynyt henkilöillä, joilla on taipumus dystoniaan. Voidaan harkita "kahden osuman" hypoteesia, jossa hienovarainen keskushermoston motorisen kontrollin ongelma yhdistettynä ääreishermojen haavoittuvuuteen johtaa dystonian ilmenemiseen kyseisissä hermoissa. Lisäksi eri hermosolupopulaatioissa esiintyvät erilaiset geenien ilmentymismallit voivat aiheuttaa dystoniaa.81 saattaa vaikuttaa niiden alttiuteen dystonian taustalla oleville molekulaarisille mekanismeille.

Basaaliganglioiden ja muiden merkityksellisten aivorakenteiden rooli

Tyvitumakkeilla, syvällä aivoissa sijaitsevien toisiinsa kytkeytyneiden ytimien ryhmällä, on keskeinen rooli liikkeiden hallinnassa, mukaan lukien tahdonalaisten toimintojen käynnistäminen, estäminen ja muokkaaminen.4 Tyvitumakkeiden toimintahäiriöitä pidetään yleisesti ensisijaisena tekijänä dystonian patofysiologiassa.4 Tyvitumakkeilla on laajat yhteydet motoriseen aivokuoreen ja aivorungon motorisiin ytimiin, jotka ohjaavat päähermoja.88 Tämä suora yhteys muodostaa väylän, jonka kautta tyvitumakkeiden toimintahäiriö voi ilmetä dystoniaksi, joka vaikuttaa kallohermojen hermottamiin lihaksiin. Tyvitumakkeilla on ratkaiseva rooli aivokuorelta tulevien motoristen käskyjen jalostamisessa ennen kuin ne saapuvat aivorunkoon ja selkäytimeen; häiriöt tässä suodatusprosessissa voivat johtaa dystonialle tyypillisiin tahattomiin lihassupistuksiin. Uudet todisteet korostavat myös pikkuaivojen ja aivojen ja basaaliganglioiden piirien osallisuutta dystonian kehittymiseen.5 Tämä viittaa siihen, että verkoston toimintahäiriö, johon osallistuvat sekä tyvitumakkeet että pikkuaivot ja aivokuori, saattaa olla ratkaiseva tekijä sekä kraniaali- että somaattisiin hermoihin vaikuttavan dystonian patofysiologiassa. Dystoniaa pidetään yhä useammin verkostohäiriönä, ja pikkuaivojen, basaaliganglioiden ja aivokuoren välinen vuorovaikutus motorisessa kontrollissa ja oppimisessa tekee tästä verkostosta todennäköisen substraatin dystonisten oireiden kehittymiselle eri kehon alueilla. Lisäksi sensorimotorinen aivokuori, joka on vastuussa aistipalautteen integroimisesta motorisiin käskyihin, on todennäköisesti häiriintynyt dystoniassa.5 Tämä häiriö voi johtaa epänormaaliin lihasten yhteenkontraktioon ja häiriössä havaittavaan motorisen aktiivisuuden ylikuormitukseen, mikä saattaa vaikuttaa sellaisten hermoryhmien valikoivaan osallistumiseen, joiden toiminta on erityisen riippuvainen tarkasta sensomotorisesta integraatiosta, kuten käsien ja kasvojen toiminta. Heikentynyt sensomotorinen integraatio voi johtaa epäsuhtaan aiottujen ja todellisten liikkeiden välillä, mikä johtaa kompensoivaan tai tahattomaan lihastoimintaan.

Geneettiset alttiudet ja molekyylimekanismit

Geneettisillä tekijöillä on merkittävä rooli monien dystonian muotojen etiologiassa.1 Lukuisat geenit on yhdistetty dystoniaan, mukaan lukien TOR1A (DYT1), THAP1 (DYT6), KMT2B (DYT28), GNAL, ANO3, GCH1, TH, SPR, CIZ1, TUBB4A, PRRT2, SLC30A10, ATP1A3ja VPS16.1 Joissakin geneettisissä dystoniasairauksissa on erityisiä hermojen osallistumismalleja. Esimerkiksi, TOR1A dystonia alkaa usein jostakin raajasta ja etenee yleistyneeseen muotoon.1, kun taas THAP1 dystonia on ominaista, että kraniaalinen osuus on selvempi.11 KMT2B-aiheinen dystonia alkaa tyypillisesti alaraajojen fokaalisella dystonialla ja etenee yleistyneeksi dystoniaksi, johon osallistuu merkittävästi kaulan, kallon ja kurkunpään alueita.17 Mutaatiot DYT6 geeni voi aiheuttaa dystoniaa päähän, kaulaan ja käsiin.20 Dopa-herkkä dystonia (DRD) ilmenee usein aluksi jaloissa ja oireet pahenevat tyypillisesti myöhemmin päivällä (vuorokausivaihtelu).2 Lisäksi mutaatiot ATP1A3 geenin on yhdistetty nopeasti alkavaan dystonia-parkinsonismiin.3 Dystoniaan liittyvien erityisten geenien tunnistaminen ja niiden korrelaatio tiettyjen kehon osallistumismallien kanssa antaa vakuuttavaa näyttöä geneettisistä alttiuksista, jotka vaikuttavat tiettyjen hermoryhmien valikoivaan haavoittuvuuteen. Nämä geneettiset yhteydet viittaavat siihen, että tiettyjen proteiinien toimintahäiriöt voivat häiritä hermopiirejä, jotka ohjaavat tiettyjä kehon alueita tai liiketyyppejä. Geenien, kuten ATP1A3, joka koodaa natrium-kaliumpumpun alayksikköä.87, viittaa siihen, että häiriöt perustavanlaatuisissa soluprosesseissa, kuten ionikuljetuksessa, voivat vaikuttaa valikoivasti tiettyjen hermoryhmien motoriseen ohjaukseen osallistuviin hermopopulaatioihin. Natrium-kaliumpumppu on välttämätön hermosolujen herätettävyyden ylläpitämiseksi, ja sen toimintahäiriö tietyillä aivoalueilla tai tietyissä hermosolutyypeissä voi johtaa dystonian kehittymiseen vastaavissa kehonosissa.

Motoriset ja sensoriset toiminnot ja dystonian ilmeneminen

Ulnaarihermo

Kyynärhermolla on ratkaiseva merkitys käden hienomotorisessa hallinnassa, sillä se vaikuttaa otteen lujuuteen ja sormien abduktioon ja adduktioon.61 Se antaa myös sensorisen hermotuksen pikku- ja rengassormille.61 Dystoniassa kyynärhermon osallistuminen voi ilmetä pikkusormen tahattomana adduktiona ja fleksiona.67, mikä vaikuttaa merkittävästi käden näppäryyteen ja yleiseen toimintakykyyn.1 Erityisesti kyynärhermoon vaikuttava ulnaarinen neuropatia voi aiheuttaa samanlaisia motorisia poikkeavuuksia, jotka voivat pahentaa tai jäljitellä dystonian oireita.63

Peroneushermo

Peroneushermo on tärkeä kävelyyn liittyville motorisille toiminnoille, kuten jalkaterän dorsifleksiolle, eversiolle ja varpaiden ojennukselle.70 Se antaa myös sensorista hermotusta jalkaterän ylä- ja sivupuolelle sekä kahden ensimmäisen varpaan väliselle alueelle.70 Peroneushermoon vaikuttava dystonia voi ilmetä dystonisena plantaarifleksiona, joka johtaa tyypilliseen askelluskävelyyn.71, tai se voi esiintyä tavalla, joka jäljittelee jalkaterän pudotusta, joka on jalkaterän dorsifleksio-heikkous.79

Vertailu muihin ääreishermoihin

Vaikka dystonia voi vaikuttaa muihinkin raajoihin, kuten radiaalihermon osallistuminen kirjoittajan krampin yhteydessä, ulnaari- ja peroneushermot korostuvat usein fokaalisten raajojen dystonioiden yhteydessä. Dystonian ilmeneminen ulnaarihermon alueella liittyy usein tiettyihin käden liikkeisiin, kuten sormen fleksioon ja adduktioon.67, jotka ovat tärkeitä hienomotoristen taitojen kannalta. Tämä viittaa siihen, että dystonia saattaa vaikuttaa ensisijaisesti hermoratoihin, jotka osallistuvat hyvin koordinoituihin ja taitaviin liikkeisiin. Käden monimutkaisten liikkeiden edellyttämä monimutkainen hermostollinen ohjaus saattaa tehdä kyynärhermosta ja siihen liittyvistä keskusväylistä alttiimpia dystoniassa havaituille häiriöille motorisessa ohjelmoinnissa. Vastaavasti jalkojen dystonia, johon peroneushermo osallistuu, vaikuttaa usein kävelyyn.71, mikä korostaa tämän hermon roolia liikkumisen kannalta olennaisten liikkeiden ohjaamisessa. Tämä viittaa siihen, että dystonia voi vaikuttaa valikoivasti hermoihin, jotka ovat kriittisiä tietyille toiminnallisille alueille, mahdollisesti taustalla olevien hermopiirien perusteella. Lisäksi ulnaarineuropatian ja käden dystonian välinen usein esiintyvä yhteys - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -.67 verrattuna muihin yleisimpiin hermosolmukesairauksiin, kuten karpaalitunneli-oireyhtymään (mediaanihermo).67 herättää kysymyksiä siitä, mikä on kyynärhermon sisäisten käden lihasten hermottamisen erityinen rooli dystonian kehittymisessä tai ilmenemisessä. Kyynärhermon ainutlaatuinen motorisen innervaation jakautuminen kädessä saattaa tehdä siitä erityisen alttiin ääreishermon toimintahäiriön ja keskushermoston dystonisten mekanismien väliselle vuorovaikutukselle.

Nykyiset hypoteesit ja mallit

Nykyisissä dystonian patofysiologiaa koskevissa hypoteeseissa korostetaan verkoston toimintahäiriötä, johon osallistuvat tyvitumakkeet, pikkuaivot ja aivokuori.4 Kallo-, ulnaari- ja peroneushermojen valikoiva haavoittuvuus saattaa johtua niiden erityisistä tehtävistä näissä verkoissa ja niiden herkkyydestä eston, sensomotorisen integraation tai plastisuuden häiriöille. Sen ymmärtäminen, miten nämä hermoradat ovat vuorovaikutuksessa laajemmassa dystoniaverkostossa, voisi selittää niiden ensisijaisen osallistumisen. Dystonian keskeisenä piirteenä on usein keskushermoston eston väheneminen, joka vaikuttaa esimerkiksi sensomotoriseen aivokuoreen.5, tyvitumakkeet, aivorunko ja selkäydin. Tämä eston menetys voi johtaa agonisti- ja antagonistilihasten yhteispainotteisuuteen ja dystoniassa havaittavaan motorisen aktiivisuuden ylivirtaukseen. Myös sensomotorisen integraation ja plastisuuden poikkeavuuksia pidetään ratkaisevina dystonian kehittymisessä.5 Pikkuaivojen ja niiden yhteyksien merkitys dystoniassa tunnustetaan yhä useammin.5 Havainto siitä, että ääreishermojen vauriot voivat joskus laukaista tai ylläpitää dystoniaa.67 viittaa malliin, jossa näiden hermojen muuttunut sensorinen palaute, joka saattaa johtua subkliinisistä ääreishermo-ongelmista tai anatomisista haavoittuvuuksista, voi vaikuttaa dystonian keskushermoston motorisen kontrollin poikkeavuuksien kehittymiseen tai pahenemiseen. Aistitemppujen ilmiö, jossa tietyt aistiärsykkeet voivat tilapäisesti lievittää dystonisia oireita.1korostaa edelleen sensomotorisen integraation merkitystä tässä häiriössä.

Aivokuoren osallistuminen valikoivaan hermojen haavoittuvuuteen dystoniassa.

Teoriani mukaan tiettyjen hermoryhmien valikoiva haavoittuvuus dystoniassa voisi liittyä niiden säätelyyn tarvittavaan aivokuoren aktivoitumisen tasoon. Tutkimukset osoittavat, että hienompaa motorista kontrollia ja monimutkaisempaa motorista suunnittelua vaativat liikkeet sitovat laajempia aivokuoren alueita. Esimerkiksi nilkan dorsifleksio, joka edellyttää jalkaterän tarkkaa asettamista kävelyn aikana, vaatii enemmän aivokuoren toimintaa verrattuna automaattisempaan plantaarifleksioon.118 Toiminnalliset magneettikuvaustutkimukset ovat osoittaneet, että nilkan aktiivinen dorsifleksio herättää useita kortikaalisia alueita, mukaan lukien molemminpuolinen primaarinen motorinen alue (M1), primaarinen somatosensorinen alue, molemminpuolinen täydentävä motorinen alue (SMA) ja primaarinen visuaalinen alue, mikä viittaa suurempaan riippuvuuteen kortikaalisista resursseista tässä vaativammassa kinemaattisessa tehtävässä, joka edellyttää synkronoitua hermoverkkoa jalkaterän tarkkaa sijoittamista varten. Tämä lisääntynyt kortikaalinen osallistuminen voisi mahdollisesti tehdä dorsifleksiosta alttiimman hermopiirien häiriöille, joita esiintyy dystoniassa, mikä mahdollisesti selittää joissakin häiriön esiintymismuodoissa havaitun jalkojen pudotuksen.

Vastaavasti sormen ojentaminen, erityisesti sormien hienojakoinen, itsenäinen hallinta, perustuu vahvasti aivokuoren antamiin tietoihin.121 FMRI-tutkimukset ovat osoittaneet, että peukalon ojennuksen aikana aktivoituva aivojen tilavuus on huomattavasti suurempi kuin taivutuksen aikana, vaikka lihasten suhteellinen aktiivisuus olisi samanlainen.122 Tämä viittaa siihen, että sormen ojentaminen, joka vaatii enemmän tarkkuutta, otteen estämistä ja otteen modulointia, vaatii enemmän aivokuoren resursseja kuin taivuttaminen. Käden dystonia ilmenee usein epänormaaleina asentoina ja sormien tahattomina liikkeinä, jotka johtuvat usein siitä, että sormien ojentamista ei ole moduloitu asianmukaisesti, mikä johtaa liialliseen ja moduloimattomaan fleksioon. Näihin liikkeisiin tarvittava monimutkainen hallinta saattaa olla alttiimpi sensomotorisen integraation puutoksille ja estohäiriöille, joita dystoniassa havaitaan.

Lisäksi jos dystonia vaikuttaa sensoriseen ja otsalohkon aivokuoreen, jotka ovat motorisen suunnittelun ja toteutuksen kannalta keskeisiä alueita, se voi johtaa toiminnalliseen vajaatoimintaan lihasryhmissä, jotka vaativat laajempaa aivokuoren aktivoitumista. Sensorimotorisella aivokuorella on tärkeä rooli aistipalautteen ja motoristen käskyjen yhdistämisessä, ja tämän alueen häiriöt ovat osallisena dystoniassa.5 Poikkeava prosessointi näillä aivokuoren alueilla voisi vaikuttaa suhteettomasti liikkeisiin, jotka vaativat enemmän tietoista kontrollia ja sensomotorista integraatiota, mikä voisi selittää kallohermojen sekä ulnaari- ja peroneushermojen valikoivan osallistumisen dystoniassa.

Päätelmä

Kallohermojen sekä ulnaari- ja peroneushermojen valikoiva osallistuminen dystoniaan johtuu todennäköisesti neuroanatomisten, patofysiologisten ja mahdollisesti geneettisten tekijöiden monimutkaisesta yhteisvaikutuksesta. Vaurioituneet kallohermot ohjaavat moninaisia motorisia toimintoja pään ja kaulan alueella, mikä viittaa siihen, että dystonia vaikuttaa laajasti aivorungon välittämiin liikkeisiin. Ulnaari- ja peroneushermot, jotka hermottavat raajojen distaalisia osia, jotka ovat ratkaisevia taitaville kädenliikkeille ja kävelylle, saattavat olla valikoivasti haavoittuvia, koska ne kulkevat perifeerisesti, ovat alttiita vammoille tai niillä on erityinen rooli monimutkaisissa motorisissa tehtävissä. Nykyisissä hypoteeseissa korostetaan, että kyseessä on verkostohäiriö, johon osallistuvat tyvitumakkeet, pikkuaivot ja aivokuori ja jossa keskeisessä asemassa ovat eston ja sensomotorisen integraation häiriöt. Myös geneettiset alttiudet voivat vaikuttaa hermojen osallistumiseen. Havainto siitä, että ääreishermosto-ongelmat voivat joskus laukaista tai pahentaa dystoniaa, korostaa perifeerisen ja keskushermoston välisen kaksisuuntaisen vuorovaikutuksen mahdollisuutta. Tulevassa tutkimuksessa olisi keskityttävä näiden erityisten hermoratojen yksityiskohtaisiin neurofysiologisiin tutkimuksiin, geneettisiin analyyseihin, joissa selvitetään erilaista haavoittuvuutta, sekä tutkimuksiin, joissa selvitetään ääreishermojen terveyden merkitystä dystonian puhkeamisessa ja etenemisessä, jotta voidaan selvittää tarkemmin mekanismeja, jotka ovat tämän valikoivan haavoittuvuuden taustalla dystoniassa.

Viitatut teokset

  1. Dystonia - Symptoms, Causes, Treatment - National Organization for Rare Disorders, accessed April 20, 2025, https://rarediseases.org/rare-diseases/dystonia/
  2. Dystonian muodot ja niiden hoito - Premier Neurology & Wellness Center, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://premierneurologycenter.com/blog/forms-of-dystonia-and-their-treatment/
  3. Dystonia: Aivosäätiö: Oireet, syyt ja hoitovaihtoehdot - Brain Foundation, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://brainfoundation.org.au/disorders/dystonia/
  4. Dystonia - AANS, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/dystonia/
  5. Kuinka monta dystonian tyyppiä? Pathophysiological Considerations - Frontiers, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00012/full
  6. Mikä on dystonia? - PX Docs, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://pxdocs.com/developmental-delays/what-is-dystonia/
  7. Dystonia - oireet ja syyt - Mayo Clinic, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dystonia/symptoms-causes/syc-20350480
  8. Dystoniat - PMC - PubMed Central, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10226676/
  9. Hyperkinetic Movement Disorders (Section 3:) - Cambridge University Press, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.cambridge.org/core/books/international-compendium-of-movement-disorders/hyperkinetic-movement-disorders/AA98F0615154BB1A83F4B5D0F7CD7F5C
  10. Dystonian luokittelu - MDPI, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.mdpi.com/2075-1729/12/2/206
  11. Hereditary Dystonia Overview - GeneReviews® - NCBI Bookshelf, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1155/
  12. genetics of dystonia: new twists in an old tale | Brain - Oxford Academic, accessed April 20, 2025, https://academic.oup.com/brain/article/136/7/2017/277430
  13. Understanding dystonia: diagnostic issues and how to overcome them - SciELO, accessed April 20, 2025, https://www.scielo.br/j/anp/a/MGTVkXMr56fx8wC4jMY4rXw/
  14. Understanding Dystonia - Christopher Duma, MD, FACS, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.cduma.com/blog/understanding-dystonia
  15. Dystonia - StatPearls - NCBI Bookshelf, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448144/
  16. Dystonia: Clinic, viitattu 20. huhtikuuta 2025: Mitä se on, syyt, oireet, hoito ja tyypit - Cleveland Clinic, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6006-dystonia
  17. Genetic Update and Treatment for Dystonia - PMC - PubMed Central, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11011602/
  18. Practice Essentials, Classification, Common Types of Dystonias - Medscape Reference, accessed April 20, 2025, https://emedicine.medscape.com/article/312648-overview
  19. The Role of the Trigeminal Sensory Nuclear Complex in the Pathophysiology of Craniocervical Dystonia - PMC - PubMed Central, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6618800/
  20. Dystonia: Dystonia: Syyt, oireet ja hoidot - WebMD, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.webmd.com/brain/dystonia-causes-types-symptoms-and-treatments
  21. Cranial dystonia, blepharospasm and hemifacial spasm: clinical features and treatment, including the use of botulinum toxin - PMC, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1268337/
  22. CT-ohjattu kallonsisäisen kallohermon radiotaajuusablaatio Meigen oireyhtymän hoidossa - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2022.1013555/full
  23. Neuropatia Touretten oireyhtymän, kaularangan dystonian ja kroonisen yskän aiheuttajana, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://mskneurology.com/neuropathy-tourettes-syndrome-cervical-dystonia-chronic-cough/
  24. www.jneurosci.org, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.jneurosci.org/content/jneuro/33/47/18358.full.pdf
  25. Kolmoishermoneuralgian ja hemifakiaalisen spasmin leviäminen blefarospasmiksi: Kallohermon neurovaskulaarisen kompression rooli? - ClinMed International Library, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://clinmedjournals.org/articles/ijbdt/international-journal-of-brain-disorders-and-treatment-ijbdt-8-043.php?jid=ijbdt
  26. Hemifacial spasm and involuntary facial movements | QJM - Oxford Academic, accessed April 20, 2025, https://academic.oup.com/qjmed/article/95/8/493/1698426
  27. Oromandibulaarinen dystonia | Dystonia Medical Research Foundation, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://dystonia-foundation.org/what-is-dystonia/types-dystonia/oromandibular/
  28. Facial dystonia, essential blepharospasm and hemifacial spasm - PubMed, accessed April 20, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2042553/
  29. Lyhennetty kortikaalinen hiljainen jakso kallon dystoniaa sairastavien potilaiden kasvolihaksissa, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.54.1.130
  30. Kohdunkaulan dystonia | PM&R KnowledgeNow, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://now.aapmr.org/cervical-dystonia/
  31. Kohdunkaulan dystonia - Bertrandin menettely: Perifeerinen denervaatio, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://dystoniacanada.org/cervical-dystonia
  32. Spinal dystonia and other spinal movement disorders - Frontiers Publishing Partnerships, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2023.11303/full
  33. Kohdunkaulan dystonia ja spasmodinen torticollis hoito - - Caring Medical, accessed April 20, 2025, https://caringmedical.com/prolotherapy-news/getting-help-cervical-dystonia-spastic-torticollis/
  34. Odotetut vaikutukset aurikulaarisen vagushermostimulaation käytöstä dystoniassa - ResearchGate, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://www.researchgate.net/publication/256665402_Expected_Effects_of_Auricular_Vagus_Nerve_Stimulation_in_Dystonia
  35. Kohdunkaulan dystonian alatyyppien motoriset ja sensoriset piirteet: Data From the Italian Dystonia Registry - Frontiers, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2020.00906/full
  36. Lihasäänen ja sympathovagaalisen tasapainon modulointi kaularangan dystoniassa käyttämällä aurikulaarisen vagushermon perkutaanista stimulaatiota - PubMed, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26450637/
  37. Aivojen motorisen kartan uudelleen piirtäminen - Emory News Center, huhtikuu 20, 2025, https://news.emory.edu/stories/2015/06/motor_homunculus_jinnah/index.html
  38. Basaaligangliot ovat hyperaktiivisia tuntoärsykkeiden erottelun aikana kirjoittajan krampissa, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://academic.oup.com/brain/article/129/10/2697/290089
  39. Fokaalinen dystonia muusikoilla: motoristen oireiden yhdistäminen somatosensorisiin toimintahäiriöihin - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2013.00297/full
  40. Lastenneurologia: KMT2B:hen liittyvä dystonia nuorella lapsella, jolla on paheneva kävelyn poikkeavuus, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000207300
  41. Tutkimuksen painopisteet raaja- ja tehtäväkohtaisissa dystonioissa - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00170/full
  42. The Role of the Trigeminal Sensory Nuclear Complex in the Pathophysiology of Craniocervical Dystonia | Journal of Neuroscience, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.jneurosci.org/content/33/47/18358.short
  43. Tapausselostus: Perifeerinen hermostimulaatio lievittää traumaperäistä kolmoishermon neuropaattista kipua ja sekundaarista hemifacial dystoniaa - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2023.1107571/full
  44. Trigeminaalihermon anatomia havainnollistettu esimerkkien avulla poikkeavuuksista | AJR, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/ajr.176.1.1760247
  45. Neuroanatomy, Cranial Nerve 10 (Vagus Nerve) - StatPearls - NCBI ..., accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537171/
  46. The Vagus Nerve (CN X) - Course - Functions - TeachMeAnatomy, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/vagus-nerve-cn-x/
  47. Neuroanatomy, Cranial Nerve 5 (Trigeminal) - StatPearls - NCBI ..., accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482283/
  48. Neuroanatomy, Trigeminal reflekses - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551641/
  49. Neuroanatomy, Cranial Nerve 7 (Facial) - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526119/
  50. Kasvohermon anatomia - Medscape Reference, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://emedicine.medscape.com/article/835286-overview
  51. Kasvohermo (CN VII): 20. huhtikuuta 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22218-facial-nerve
  52. Anatomy and Pathology of the Facial Nerve | AJR - American Journal of Roentgenology, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13444
  53. Neuroanatomy, Cranial Nerve 11 (Accessory) - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507722/
  54. Lisähermo - Wikipedia, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_nerve
  55. Lisähermo: Hyvinvointiterveys, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.verywellhealth.com/accessory-nerve-anatomy-4783765
  56. Lisähermo (CN XI): Kenhub, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-accessory-nerve
  57. The Accessory Nerve (CN XI) - Course - Motor - TeachMeAnatomy, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/accessory/
  58. Bilateral trapezius hypertrophy with dystonia and atrophy - PMC, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1877850/
  59. Vagushermon anatomia - Medscape Reference, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1875813-overview
  60. Vagushermo: Clinic, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22279-vagus-nerve
  61. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Ulnar Nerve - StatPearls ..., accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499892/
  62. Kehon anatomia: The Hand Society, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.assh.org/handcare/safety/nerves
  63. Ulnar Nerve - Physiopedia, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.physio-pedia.com/Ulnar_Nerve
  64. Nerves of the Upper Limb - TeachMeAnatomy, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/
  65. The Ulnar Nerve - Course - Motor - Sensory - TeachMeAnatomy, accessed April 20, 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/ulnar-nerve/
  66. Ulnar Neuropathy: Background, Anatomy, Pathophysiology - Medscape Reference, accessed April 20, 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-overview
  67. Fokaalinen käden dystonia potilaalla, jolla on kyynärhermon neuropatia kyynärpäässä - PubMed Central, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2988118/
  68. Altistaako ulnaarinen neuropatia fokaaliselle dystonialle? - PubMed, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7753123/
  69. Ulnaarinen neuropatia ja neljännen ja viidennen sormen dystoninen fleksio: Kliininen korrelaatio muusikoilla | Semantic Scholar, accessed April 20, 2025, https://www.semanticscholar.org/paper/Ulnar-neuropathy-and-dystonic-flexion-of-the-fourth-Charness-Ross/ae4019f1831fd0b9bbe9f3c9f42405127827b26e
  70. Common Peroneal Nerve - tunnetaan myös nimellä Foot Drop - Neuroaxis, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://neuroaxis.com.au/conditions-treated/peripheral-neuropathy/common-peroneal-nerve/
  71. Toiminnallinen sähköstimulaatio alaraajojen dystonian hoidossa - PMC, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3703504/
  72. Anatomia, lantion ja alaraajojen luusto: Calf Common Peroneal ..., accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532968/
  73. Common fibular (peroneal) nerv: origin, course, function - Kenhub, accessed April 20, 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/common-fibular-nerve
  74. Neuroanatomia: ditki medical & biological sciences, accessed April 20, 2025, https://ditki.com/course/neuroanatomy/peripheral-nerve-innervation/lower-extremity/1339/peroneal–tibial-nerves—essentials/notes
  75. The Sciatic Nerve - Course - Motor - Sensory - TeachMeAnatomy, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/sciatic-nerve/
  76. Peroneushermon vamma - StatPearls - NCBI Bookshelf, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549859/
  77. Common Peroneal Nerve - Physiopedia, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.physio-pedia.com/Common_Peroneal_Nerve
  78. The Deep Fibular Nerve - Course - Motor - Sensory - TeachMeAnatomy, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/deep-fibular/
  79. Dystonic Pseudo Foot Drop - PMC, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6178651/
  80. Potilas, jolla oli perifeerisen neurogeenisen kasvaimen aiheuttama fokaalinen dystonia: A Case Report, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=580
  81. Motor pool selectivity of neuromuscular degeneration in type I spinal muscular atrophy is conserved between human and mouse - Oxford Academic, accessed April 20, 2025, https://academic.oup.com/hmg/article/34/4/347/7926930
  82. Special Issue : Selective Vulnerability in Neurodegenerative Diseases - MDPI, accessed April 20, 2025, https://www.mdpi.com/journal/biology/special_issues/mr_selectivevulnerability
  83. Selektiivisen dopaminergisen haavoittuvuuden molekyylitekijät Parkinsonin taudissa: päivitys - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroanatomy/articles/10.3389/fnana.2014.00152/full
  84. Motor Neuron Susceptibility in ALS/FTD - Frontiers, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2019.00532/full
  85. On Cell Loss and Selective Vulnerability of Neuronal Populations in Parkinsonin's Disease, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00455/full
  86. Selective Neuron Vulnerability in Common and Rare Diseases-Mitochondria in the Focus - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/molecular-biosciences/articles/10.3389/fmolb.2021.676187/full
  87. Dystonia - Wikipedia, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Dystonia
  88. Role of Basal ganglia in motor control - Physiopedia, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.physio-pedia.com/Role_of_Basal_ganglia_in_motor_control
  89. Basal Ganglia - Physiopedia, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.physio-pedia.com/Basal_Ganglia
  90. Basaaligangliot: bruttoanatomia ja toiminta | Kenhub, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/basal-ganglia
  91. Neuroanatomy, Basal Ganglia - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed April 20, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537141/
  92. Basaaliganglia: Mikä se on, toiminta ja anatomia - Cleveland Clinic, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/23962-basal-ganglia
  93. Functional Neuroanatomy of the Basal Ganglia - PMC - PubMed Central, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3543080/
  94. Tyvitumakkeet: Osmosis, accessed April 20, 2025, https://www.osmosis.org/learn/Basal_ganglia:_Direct_and_indirect_pathway_of_movement
  95. Basaaliganglioiden kognitiivis-motorinen vuorovaikutus kehityksessä - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/systems-neuroscience/articles/10.3389/fnsys.2014.00016/full
  96. Neuroanatomy 8: Basal Ganglia (Nuclei), viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://uomustansiriyah.edu.iq/media/lectures/2/2_2019_04_28!11_31_11_AM.pdf
  97. Basaaliganglioiden toiminnot ja toimintahäiriöt ihmisillä - PMC - PubMed Central, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6117491/
  98. Basal Ganglia Circuits for Action Specification - Annual Reviews, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-neuro-070918-050452
  99. Low-Pass Filter Properties of Basal Ganglia-Cortical-Muscle Loops in the Normal and MPTP Primate Model of Parkinsonism | Journal of Neuroscience, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.jneurosci.org/content/28/3/633
  100. Function and dysfunction of the dystonia network: an exploration of neural circuits that underlie the acquired and isolated dystonias - ResearchGate, accessed April 20, 2025, https://www.researchgate.net/publication/377722461_Function_and_dysfunction_of_the_dystonia_network_an_exploration_of_neural_circuits_that_underlie_the_acquired_and_isolated_dystonias
  101. Tyvitumakkeet (jakso 3, luku 4) Neuroscience Online: Department of Neurobiology and Anatomy - The University of Texas Medical School at Houston, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/m/s3/chapter04.html
  102. It's not just the basal ganglia: cerebellum as a target for dystonia therapeutics - PMC, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5815386/
  103. Cerebellar contributions to dystonia: unraveling the role of Purkinje cells and cerebellar nuclei - Frontiers Publishing Partnerships, accessed April 20, 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2025.14006/full
  104. Emerging Concepts in the Physiological Basis of Dystonia - PMC - PubMed Central, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4159671/
  105. Convergent mechanisms in etiologically-diverse dystonias - PMC - PubMed Central, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3514401/
  106. Abnormal sensory homunculus in dystonia of the hand - ResearchGate, accessed April 20, 2025, https://www.researchgate.net/publication/13467634_Abnormal_sensory_homunculus_in_dystonia_of_the_hand
  107. Varhain alkava eristetty dystonia: 20. huhtikuuta 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/early-onset-isolated-dystonia/
  108. Dopa-herkkä dystonia: 20. huhtikuuta 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/dopa-responsive-dystonia/
  109. Ulnaarinen neuropatia Kliininen esittely - Medscape Reference, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-clinical
  110. Aistimusmuutokset potilailla, joilla on eristetty idiopaattinen dystonia: An Exploratory Quantitative Sensory Testing Analysis - Frontiers, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00553/full
  111. Fokaalinen dystonia ja Sensory-Motor Integrative Loop for Enacting (SMILE) - Frontiers, saatavilla 20. huhtikuuta 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2014.00458/full
  112. The Basal Ganglia - Direct - Indirect - Nuclei- TeachMeAnatomy, accessed April 20, 2025, https://teachmeanatomy.info/neuroanatomy/structures/basal-ganglia/
  113. Sensorimotor Control in Dystonia - PMC - PubMed Central, haettu 20. huhtikuuta 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6523253/
  114. Dystonian aistitemput. Kuvassa on sensomotorinen integraatio... | Download Scientific Diagram - ResearchGate, accessed April 20, 2025, https://www.researchgate.net/figure/Sensory-tricks-in-dystonia-Shown-is-a-sensorimotor-integration-mechanism-explaining-the_fig5_242334414
  115. Tricks in dystonia: ordering the complexity - CiteSeerX, accessed April 20, 2025, https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=b0df593efc31be393aed7b37d968b0181fc8b00a
  116. Kaksoissomatosensorisen syötteen epänormaali keskitetty integrointi dystoniassa. Evidence for sensory overflow - PubMed, accessed April 20, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10611119/
  117. Abnormal somatosensorinen homunculus in dystonia of the hand - PubMed, accessed April 20, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9818942/
  118. Aivoalueiden aktivoituminen nilkan dorsifleksion ja plantaarifleksion jälkeen: PubMed Central, accessed April 20, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4348995/
  119. Aivoalueiden aktivoituminen nilkan dorsifleksion ja plantaarifleksion jälkeen: ResearchGate, accessed April 20, 2025, https://www.researchgate.net/publication/273154548_Activation_of_brain_areas_following_ankle_dorsiflexion_versus_plantar_flexion_Functional_magnetic_resonance_imaging_verification
  120. Nilkan dorsifleksion merkitys urheilusuoritukseen ja loukkaantumisriskiin: A narrative review, accessed April 20, 2025, https://www.ejgm.co.uk/download/role-of-ankle-dorsiflexion-in-sports-performance-and-injury-risk-a-narrative-review-13412.pdf
  121. Lihakset sormessa - JOI Jacksonville Orthopaedic Institute, viitattu 20. huhtikuuta 2025, https://www.joionline.net/library/muscles-in-the-finger/