I sintomi della distonia spiegati: Una nuova teoria sull'interruzione neurale e la selettività muscolare

Distonia comprende un gruppo di condizioni neurologiche caratterizzate da contrazioni muscolari involontarie che costringono il corpo a movimenti e posture anomale, talvolta dolorose.¹ Questo disturbo eterogeneo può interessare varie parti del corpo e derivare da cause diverse.¹ Un aspetto perplesso della distonia è l'apparente coinvolgimento selettivo di alcuni gruppi di nervi, in particolare specifici nervi cranici e, tra i nervi somatici, i rami ulnare e peroneale. Capire perché questi particolari nervi sono più soggetti agli effetti della distonia è fondamentale per svelare i meccanismi alla base di questa condizione debilitante. L'impatto della distonia sugli individui può variare notevolmente, da sintomi lievi e intermittenti a manifestazioni gravi e invalidanti che riducono significativamente la qualità della vita.¹ Le diverse presentazioni cliniche osservate nello spettro delle distonie suggeriscono che le basi eziologiche possono coinvolgere una serie di meccanismi, con vari gradi di influenza sui diversi circuiti neurali. Il bersaglio preferenziale di specifici gruppi nervosi potrebbe quindi offrire indizi vitali su questi intricati meccanismi. Inoltre, il contributo di fattori genetici e non genetici allo sviluppo della distonia è stato valutato in modo approfondito. ¹ implica che la vulnerabilità selettiva di questi gruppi di nervi potrebbe derivare da una combinazione di predisposizioni intrinseche e fattori ambientali che hanno un impatto su particolari strutture o vie neurali. Lo studio di questa interazione potrebbe aprire la strada a interventi diagnostici e terapeutici più raffinati.

Modelli tipici di coinvolgimento dei nervi nella distonia

La distonia viene classificata clinicamente in base alla distribuzione delle parti del corpo colpite, tra cui focale (che interessa una singola parte del corpo), segmentale (che interessa aree adiacenti), multifocale (che interessa aree non contigue), generalizzata (che interessa il tronco e altre due regioni) ed emidistonia (che interessa un lato del corpo).¹ Diverse distonie focali coinvolgono comunemente i nervi cranici. Il blefarospasmo, caratterizzato da contrazioni muscolari involontarie delle palpebre, è una manifestazione frequente.¹ La distonia cervicale, nota anche come torcicollo spasmodico, colpisce i muscoli del collo, provocando movimenti e posture anomale della testa.¹ La distonia oromandibolare comporta contrazioni forti dei muscoli del viso, della mascella e della lingua, che interferiscono con la masticazione e il linguaggio.¹ La distonia laringea, o disfonia spasmodica, colpisce le corde vocali, causando disturbi del linguaggio.¹ Anche le distonie degli arti sono comuni, e la distonia delle mani, come il crampo dello scrittore, è una forma ben riconosciuta e specifica per ogni compito.¹ Il coinvolgimento degli arti inferiori è frequentemente osservato, spesso come sintomo iniziale che può progredire fino alla distonia generalizzata.¹ In particolare, la distonia può talvolta diffondersi da una presentazione focale per colpire aree più generalizzate del corpo, in particolare nei casi con un'età di insorgenza più precoce.¹ Il coinvolgimento costante di specifici nervi cranici nelle varie classificazioni di distonia suggerisce una vulnerabilità di fondo condivisa nei circuiti neurali che controllano queste strutture. Per esempio, la frequente co-occorrenza di blefarospasmo e distonia oromandibolare nella sindrome di Meige ² indica un modello di coinvolgimento non casuale, il che implica che la fisiopatologia della distonia potrebbe colpire preferenzialmente queste vie motorie e sensoriali. Inoltre, l'osservazione che la distonia dell'arto superiore, in particolare quella della mano, è spesso legata a compiti specifici ¹mentre l'interessamento degli arti inferiori può essere un indicatore precoce di distonia generalizzata. ³Questo potrebbe indicare meccanismi o stadi diversi della malattia che interessano gli arti superiori rispetto a quelli inferiori e il loro controllo neurale.

Nervo cranico/periferico	Tipo di distonia tipica	Muscoli principalmente interessati	Manifestazioni tipiche
Facciale (VII)	Blefarospasmo, distonia oromandibolare	Orbicularis oculi, muscoli dell'espressione facciale	Spasmi palpebrali, serramento della mandibola, smorfie
Accessorio (XI)	Distonia cervicale	Sternocleidomastoideo, Trapezio	Torsione della testa, posizioni anomale del collo
Trigemino (V)	Distonia oromandibolare, sindrome di Meige	Muscoli della masticazione	Serramento della mandibola, digrignamento dei denti, spasmi facciali
Vago (X)	Distonia laringea, Distonia Oromandibolare	Corde vocali, muscoli faringei	Voce sforzata o sussurrata, difficoltà di deglutizione
Nervo ulnare	Distonia focale della mano	Muscoli intrinseci della mano (interossei, lombari, ipotenari)	Flessione involontaria delle dita, alterazione del controllo della motricità fine
Nervo peroneo	Distonia degli arti inferiori	Muscoli della gamba del compartimento anteriore e laterale	Postura plantariflessa, andatura a goccia del piede

Percorsi e connessioni neuroanatomiche

Nervi cranici comunemente colpiti dalla distonia

Il nervo facciale (CN VII) ha origine nel tronco encefalico, in particolare nel pons.⁴⁷ La sua funzione principale è l'innervazione motoria dei muscoli responsabili dell'espressione facciale.⁴⁷ Questo nervo svolge un ruolo cruciale nelle distonie che colpiscono il viso, come il blefarospasmo (chiusura involontaria delle palpebre) e la distonia oromandibolare (movimenti involontari di mascella, bocca e lingua).⁷ Inoltre, il nervo facciale trasporta fibre sensoriali per il gusto dai due terzi anteriori della lingua e fibre parasimpatiche che controllano la salivazione e la lacrimazione.⁴⁹

Il nervo accessorio (CN XI) possiede una doppia origine, che deriva dal midollo allungato (radice cranica) e dal midollo spinale (radice spinale, che origina approssimativamente da C1 a C5 o C6).⁵³ La sua funzione motoria primaria è quella di innervare i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.⁵³che sono essenziali per i movimenti della testa e del collo. Di conseguenza, il nervo accessorio è significativamente coinvolto nella distonia cervicale (torcicollo), una condizione caratterizzata da torsione e inclinazione involontaria della testa.³

Il nervo trigemino (CN V) è il più grande dei nervi cranici.²³ È il principale responsabile dell'innervazione sensoriale di viso, bocca e cavità nasale.²⁴e l'innervazione motoria dei muscoli della masticazione.²⁴ Il nervo trigemino è coinvolto nella distonia oromandibolare e nella sindrome di Meige, che spesso comporta una combinazione di blefarospasmo e distonia oromandibolare.² Si ritiene che il complesso nucleare sensoriale del trigemino (TSNC) all'interno del tronco encefalico svolga un ruolo significativo nella fisiopatologia della distonia cranio-cervicale.¹⁹

Il nervo vago (CN X) è il nervo cranico più lungo e ha funzioni sia motorie che sensoriali.⁴⁵ Innerva un'ampia gamma di strutture, tra cui la faringe, la laringe, il cuore e il sistema gastrointestinale.⁴⁵ Il nervo vago può essere coinvolto nella distonia laringea (disfonia spasmodica), che interessa le corde vocali, e potenzialmente nella distonia oromandibolare.² È interessante notare che la stimolazione della branca auricolare del nervo vago ha mostrato un potenziale come trattamento della distonia cervicale.³⁴

Nervi periferici comunemente colpiti dalla distonia

Nervo ulnare

Il nervo ulnare origina dal plesso brachiale, in particolare dalle radici nervose C8 e T1.⁶¹ Percorre l'aspetto mediale del braccio e dell'avambraccio, attraversando diversi punti di riferimento anatomici chiave, tra cui l'arcata di Struthers nel braccio, il tunnel cubitale al gomito e il canale di Guyon al polso.⁶¹ Il nervo ulnare fornisce l'innervazione motoria a specifici muscoli dell'avambraccio, ovvero il flessore carpi ulnaris e la metà mediale del flessore digitorum profundus, nonché alla maggior parte dei muscoli intrinseci della mano, tra cui i muscoli ipotenari, gli interossei, i due lombricali mediali e l'adduttore pollicis.⁶¹ Fornisce inoltre l'innervazione sensoriale al dito medio e mezzo (il mignolo e la metà ulnare dell'anulare) e alla zona del palmo associata.⁶¹ Il nervo ulnare è stato fortemente associato alla distonia focale della mano, che colpisce in particolare l'anulare e il mignolo.⁶⁷

Nervo peroneo

Il nervo peroneo, noto anche come nervo fibulare, origina come uno dei due rami principali del nervo sciatico (L4-S2) nella fossa poplitea dietro il ginocchio.⁷⁰ Si sviluppa lateralmente intorno al collo del perone, dove è relativamente superficiale, per poi dividersi nei nervi peronei superficiale e profondo.⁷⁰ Il nervo peroneo superficiale innerva i muscoli del compartimento laterale della gamba (fibularis longus e brevis), responsabili dell'estroflessione del piede. Il nervo peroneo profondo innerva i muscoli del compartimento anteriore della gamba (tibiale anteriore, estensore hallucis longus, estensore digitorum longus), fondamentali per la dorsiflessione del piede e l'estensione delle dita.⁷² L'innervazione sensoriale del nervo peroneo comprende l'aspetto anterolaterale della gamba e la maggior parte del dorso del piede (peroneo superficiale) e lo spazio web tra il primo e il secondo dito (peroneo profondo).⁷⁰ La distonia del piede, che talvolta simula la caduta del piede (debolezza nella dorsiflessione del piede), è stata associata al nervo peroneo.⁷¹

La diversità di funzioni tra i nervi cranici colpiti, che innervano i muscoli che controllano le espressioni facciali, i movimenti della testa e del collo, la masticazione e la vocalizzazione, suggerisce che la distonia può avere un impatto su un ampio spettro di funzioni motorie governate dal tronco encefalico. Ciò implica che la patologia sottostante non è limitata a un singolo sistema funzionale all'interno del tronco encefalico, ma può interessare meccanismi di regolazione più diffusi. Allo stesso modo, il coinvolgimento selettivo dei nervi ulnare e peroneo, entrambi nervi periferici che innervano gli arti distali essenziali per il controllo motorio fine (mano) e per l'andatura (piede), indica una potenziale vulnerabilità legata alla lunghezza dei loro assoni, alla loro suscettibilità alle lesioni o alla compressione periferica o alle specifiche funzioni motorie che governano. La posizione distale e le funzioni specializzate di questi nervi potrebbero renderli più suscettibili agli effetti della distonia, forse a causa del complesso controllo neurale richiesto per questi movimenti.

Origini evolutive condivise, vicinanza anatomica e relazioni funzionali

Origini dello sviluppo

Durante lo sviluppo embrionale, il nervo trigemino origina dal primo arco branchiale (arco mandibolare).⁴⁷ Il nervo facciale e il nervo vago nascono rispettivamente dal 2° e dal 4° arco branchiale.⁴⁵ In particolare, il nervo accessorio condivide un'origine embriologica con il nervo vago, sviluppandosi entrambi dalla stessa cresta gangliare dell'ectoderma.⁵³ Al contrario, i nervi somatici, compresi quelli che contribuiscono al plesso brachiale (C8, T1, che formano il nervo ulnare) e al plesso lombosacrale (L4-S2, che formano il nervo peroneo), originano dal tubo neurale, una struttura distinta dagli archi branchiali. L'origine condivisa dello sviluppo dei nervi accessori e del nervo vago potrebbe suggerire percorsi molecolari comuni o meccanismi di regolazione che potrebbero essere perturbati nella distonia, contribuendo potenzialmente al loro coinvogimento, in particolare nelle distonie cervicali e laringee. Questo lignaggio comune potrebbe predisporre questi gruppi nervosi a vulnerabilità o risposte simili ai processi patologici. Al contrario, le origini distinte dei nervi somatici (ulnari e peronei) dalle radici dei nervi spinali, a differenza delle origini dei nervi cranici nel tronco encefalico, suggeriscono che la loro vulnerabilità selettiva potrebbe essere attribuita a fattori diversi dal loro percorso di sviluppo iniziale, come il loro decorso periferico o i tipi specifici di motoneuroni che comprendono. Questa disparità di origine implica che fattori o meccanismi eziologici diversi potrebbero essere alla base del coinvolgimento selettivo dei nervi cranici e somatici nella distonia.

Vicinanza anatomica

Diversi nervi cranici escono dal cranio attraverso vari forami situati nella base cranica, spesso in prossimità l'uno dell'altro. Ad esempio, i nervi glossofaringeo (CN IX), vago (CN X) e accessorio (CN XI) passano tutti attraverso il forame giugulare.⁴⁵ Esiste anche il potenziale per cross-talk efaptico, una forma di comunicazione neuronale senza connessione sinaptica diretta, tra il nervo trigemino e i nervi adiacenti del tronco encefalico, come i nervi facciali, glossofaringei e vago.²³ In periferia, il nervo ulnare segue un decorso superficiale passando dietro l'epicondilo mediale dell'omero al gomito, rendendolo vulnerabile alla compressione o al trauma.⁶¹ Allo stesso modo, la posizione superficiale del nervo peroneo, che avvolge il collo del perone, aumenta la sua suscettibilità alle lesioni da pressione esterna o da trauma diretto.⁷⁰ La vicinanza anatomica di alcuni nervi cranici alla base del cranio, insieme al potenziale di cross-talk all'interno del tronco encefalico, è un fattore di rischio per il sistema nervoso centrale.²³Ciò potrebbe spiegare la frequente co-occorrenza di alcune distonie craniche, come il blefarospasmo e la distonia oromandibolare, come si osserva nella sindrome di Meige. Le strette relazioni anatomiche possono portare a una vulnerabilità condivisa alle sollecitazioni meccaniche, alla compressione vascolare o alla diffusione di processi patologici. Inoltre, il decorso periferico superficiale dei nervi ulnare e peroneo li rende suscettibili alla compressione esterna o al trauma.⁶¹ Se da un lato questo spiega la loro vulnerabilità alla neuropatia periferica, dall'altro solleva la questione se la distonia possa esacerbare o essere innescata da tali insulti ai nervi periferici in individui con una predisposizione di fondo al disturbo. La comune vulnerabilità anatomica ai fattori esterni potrebbe contribuire al coinvolgimento selettivo di questi nervi somatici nella distonia, forse attraverso meccanismi di feedback sensoriale alterati.

Relazioni funzionali

L'input sensoriale del nervo trigemino dal viso e dalla bocca ha ampie connessioni con i nuclei motori del tronco encefalico che controllano i muscoli facciali e della mandibola, il che è molto importante per la manifestazione delle distonie craniche che colpiscono queste regioni.¹⁹ Il nervo accessorio funziona in collaborazione con il nervo vago per innervare i muscoli della laringe.⁵³una relazione che è pertinente alla distonia laringea. In particolare, esistono prove che suggeriscono che le lesioni dei nervi periferici, come il nervo ulnare o il nervo peroneo, possono influenzare i circuiti di controllo motorio centrale, portando potenzialmente allo sviluppo di distonia in soggetti predisposti.⁶⁷ L'integrazione funzionale dell'input sensoriale trigeminale con il controllo motorio dei muscoli facciali e mascellari¹⁹ indica che le interruzioni nell'elaborazione sensomotoria all'interno del sistema trigeminale potrebbero essere un fattore chiave nello sviluppo delle distonie craniche che colpiscono queste aree. La distonia è sempre più intesa come un disturbo che comporta un'integrazione sensomotoria aberrante e il ruolo del sistema trigeminale nella sensazione facciale e nel controllo motorio lo rende un probabile candidato al coinvolgimento nelle distonie craniche. Inoltre, il legame osservato tra la neuropatia ulnare e la distonia focale della mano⁶⁷e l'uso della stimolazione elettrica funzionale del nervo peroneo per il trattamento della distonia delle gambe.⁷¹evidenziano una potenziale relazione bidirezionale tra la funzione dei nervi periferici e i meccanismi centrali alla base della distonia. I problemi dei nervi periferici potrebbero innescare o esacerbare la distonia e, viceversa, la distonia potrebbe manifestarsi in modi specifici nei nervi già suscettibili di disfunzioni periferiche. Questa interazione tra sistema nervoso periferico e centrale nella distonia merita ulteriori indagini per comprendere appieno i meccanismi fisiopatologici sottostanti.

Vulnerabilità selettiva di specifici gruppi nervosi nella distonia

Il concetto di vulnerabilità neuronale selettiva è ben consolidato nel contesto delle malattie neurodegenerative, in cui specifiche popolazioni di neuroni sono colpite in modo preferenziale mentre altre rimangono relativamente risparmiate.⁸¹ Anche se la distonia primaria non è tipicamente caratterizzata da una neurodegenerazione evidente¹⁵Per spiegare il coinvolgimento preferenziale di alcuni gruppi nervosi, potrebbero essere applicati principi simili di vulnerabilità selettiva. Ciò potrebbe comportare meccanismi cellulari o molecolari che portano alla disfunzione piuttosto che alla morte cellulare. Diversi fattori potrebbero contribuire a questa vulnerabilità selettiva. Le elevate richieste metaboliche dei neuroni⁸⁶ potrebbe rendere specifiche popolazioni di motoneuroni all'interno dei nervi cranici e dei nervi ulnari e peroneali più suscettibili a sottili squilibri energetici o disfunzioni mitocondriali che potrebbero essere presenti nella distonia. I neuroni con tassi di accensione più elevati o con arborizzazioni assonali più estese potrebbero essere particolarmente vulnerabili alle interruzioni dell'approvvigionamento energetico. Inoltre, i nervi periferici (ulnare e peroneo) sono intrinsecamente più suscettibili alla compressione meccanica e alle lesioni a causa del loro decorso anatomico.⁶¹ Questo potrebbe abbassare la soglia di manifestazione dei sintomi distonici se il controllo motorio del sistema nervoso centrale è già compromesso nei soggetti con una predisposizione alla distonia. Si potrebbe prendere in considerazione un'ipotesi "a due colpi", in cui un sottile problema di controllo motorio centrale combinato con una vulnerabilità dei nervi periferici porta alla manifestazione della distonia in quei nervi specifici. Inoltre, modelli distinti di espressione genica all'interno di popolazioni neuronali diverse⁸¹ potrebbe influenzare la loro suscettibilità ai meccanismi molecolari alla base della distonia.

Ruolo dei Gangli Basali e di altre strutture cerebrali rilevanti

I gangli della base, un gruppo di nuclei interconnessi in profondità nel cervello, svolgono un ruolo centrale nel controllo del movimento, compresa l'iniziazione, l'inibizione e la modulazione delle azioni volontarie.⁴ La disfunzione dei gangli della base è ampiamente considerata un fattore primario nella fisiopatologia della distonia.⁴ I gangli della base hanno ampie connessioni con la corteccia motoria e i nuclei motori del tronco encefalico che controllano i nervi cranici.⁸⁸ Questa connettività diretta fornisce un percorso attraverso il quale la disfunzione dei gangli della base può manifestarsi come distonia che colpisce i muscoli innervati dai nervi cranici. I gangli della base svolgono un ruolo critico nel raffinare i comandi motori provenienti dalla corteccia prima che raggiungano il tronco encefalico e il midollo spinale; le interruzioni di questo processo di filtraggio possono portare alle contrazioni muscolari involontarie caratteristiche della distonia. Le prove emergenti evidenziano anche il coinvolgimento del cervelletto e dei circuiti cerebello-basali nello sviluppo della distonia.⁵ Ciò suggerisce che una disfunzione della rete che coinvolge sia i gangli basali che il cervelletto, insieme alla corteccia, potrebbe essere cruciale nella fisiopatologia della distonia che colpisce sia i nervi cranici che quelli somatici. La distonia è sempre più considerata un disturbo di rete e l'interazione tra cervelletto, gangli della base e corteccia nel controllo motorio e nell'apprendimento rende questa rete un probabile substrato per lo sviluppo di sintomi distonici in varie regioni del corpo. Inoltre, la corteccia sensorimotoria, responsabile dell'integrazione del feedback sensoriale con i comandi motori, è probabilmente disturbata nella distonia.⁵ Questa interruzione potrebbe portare a una co-contrazione muscolare anomala e all'eccesso di attività motoria osservato nel disturbo, contribuendo potenzialmente al coinvolgimento selettivo di gruppi nervosi che dipendono particolarmente da una precisa integrazione sensomotoria per la loro funzione, come la mano e il viso. Una compromissione dell'integrazione sensomotoria può provocare una mancata corrispondenza tra i movimenti previsti e quelli effettivi, con conseguente attività muscolare compensatoria o involontaria.

Predisposizioni genetiche e meccanismi molecolari

I fattori genetici svolgono un ruolo significativo nell'eziologia di molte forme di distonia.¹ Numerosi geni sono stati associati alla distonia, tra cui TOR1A (DYT1), THAP1 (DYT6), KMT2B (DYT28), GNAL, ANO3, GCH1, TH, SPR, CIZ1, TUBB4A, PRRT2, SLC30A10, ATP1A3, e VPS16.¹ Alcune distonie genetiche presentano modelli specifici di coinvolgimento dei nervi. Ad esempio, TOR1A La distonia spesso inizia in un arto e progredisce fino a una forma generalizzata.¹, mentre THAP1 La distonia è caratterizzata da un coinvolgimento cranico più evidente.¹¹ KMT2B-La distonia correlata inizia tipicamente con una distonia focale agli arti inferiori e progredisce fino a una distonia generalizzata con un significativo coinvolgimento delle regioni cervicali, craniche e laringee.¹⁷ Mutazioni nella DYT6 Il gene può causare distonia alla testa, al collo e alle braccia.²⁰ La distonia dopa-reattiva (DRD) spesso si manifesta inizialmente nelle gambe e mostra un caratteristico peggioramento dei sintomi nel corso della giornata (fluttuazione diurna).² Inoltre, le mutazioni nella ATP1A3 sono stati collegati a distonia-parkinsonismo a insorgenza rapida.³ L'identificazione di geni specifici associati alla distonia e la loro correlazione con particolari schemi di coinvolgimento del corpo fornisce una prova convincente di predisposizioni genetiche che influenzano la vulnerabilità selettiva di alcuni gruppi nervosi. Questi collegamenti genetici suggeriscono che le disfunzioni di specifiche proteine possono interrompere i circuiti neurali che controllano particolari regioni del corpo o tipi di movimento. Il coinvolgimento di geni come ATP1A3, che codifica una subunità della pompa sodio-potassio⁸⁷suggerisce che le interruzioni dei processi cellulari fondamentali, come il trasporto degli ioni, possono influenzare selettivamente le popolazioni neuronali coinvolte nel controllo motorio di specifici gruppi nervosi. La pompa sodio-potassio è essenziale per mantenere l'eccitabilità neuronale e il suo malfunzionamento in specifiche regioni cerebrali o tipi di neuroni potrebbe portare allo sviluppo di distonia nelle parti del corpo corrispondenti.

Funzioni motorie e sensoriali e manifestazione della distonia

Nervo ulnare

Il nervo ulnare svolge un ruolo cruciale nel controllo motorio fine della mano, contribuendo alla forza della presa e all'abduzione e all'adduzione delle dita.⁶¹ Fornisce inoltre l'innervazione sensoriale al mignolo e all'anulare.⁶¹ Nella distonia, il coinvolgimento del nervo ulnare può manifestarsi con l'adduzione e la flessione involontaria del mignolo.⁶⁷, con un impatto significativo sulla destrezza della mano e sulla funzionalità generale.¹ In particolare, la neuropatia ulnare, una condizione che colpisce il nervo ulnare, può presentarsi con anomalie motorie simili, potenzialmente esacerbando o imitando i sintomi della distonia.⁶³

Nervo peroneo

Il nervo peroneo è essenziale per le funzioni motorie legate alla deambulazione, tra cui la dorsiflessione del piede, l'estroflessione e l'estensione delle dita.⁷⁰ Fornisce inoltre l'innervazione sensoriale agli aspetti superiori e laterali del piede e all'area tra le prime due dita.⁷⁰ La distonia che colpisce il nervo peroneo può manifestarsi con una plantarflessione distonica, che porta a una caratteristica andatura steppage.⁷¹oppure può presentarsi in modo da simulare la caduta del piede, una condizione di debolezza nella dorsiflessione del piede.⁷⁹

Confronto con altri nervi periferici

Sebbene la distonia possa interessare altri arti, come il coinvolgimento del nervo radiale nel crampo dello scrittore, i nervi ulnare e peroneo sono spesso evidenziati nel contesto delle distonie focali degli arti. La manifestazione della distonia nella distribuzione del nervo ulnare spesso coinvolge movimenti specifici della mano, come la flessione e l'adduzione delle dita.⁶⁷che sono fondamentali per le abilità motorie fini. Ciò suggerisce che la distonia potrebbe colpire in modo preferenziale le vie nervose coinvolte nei movimenti altamente coordinati e abili. Il complesso controllo neurale richiesto per gli intricati movimenti della mano potrebbe rendere il nervo ulnare e le vie centrali ad esso associate più suscettibili alle interruzioni della programmazione motoria osservate nella distonia. Analogamente, la presentazione di una distonia delle gambe che coinvolge il nervo peroneo ha spesso un impatto sulla deambulazione.⁷¹sottolineando il ruolo di questo nervo nel controllo dei movimenti essenziali per la locomozione. Ciò suggerisce che la distonia può colpire selettivamente i nervi critici per specifici ambiti funzionali, potenzialmente in base ai circuiti neurali sottostanti coinvolti. Inoltre, la frequente associazione tra neuropatia ulnare e distonia della mano⁶⁷ rispetto ad altre comuni neuropatie da intrappolamento come la sindrome del tunnel carpale (nervo mediano)⁶⁷ solleva interrogativi sul ruolo specifico dell'innervazione dei muscoli intrinseci della mano da parte del nervo ulnare nello sviluppo o nella manifestazione della distonia. La distribuzione unica dell'innervazione motoria del nervo ulnare nella mano potrebbe renderlo particolarmente suscettibile all'interazione tra disfunzione del nervo periferico e meccanismi distonici centrali.

Ipotesi e modelli esistenti

Le attuali ipotesi sulla fisiopatologia della distonia sottolineano una disfunzione di rete che coinvolge i gangli della base, il cervelletto e la corteccia cerebrale.⁴ La vulnerabilità selettiva dei nervi cranici, ulnari e peronei potrebbe essere attribuita ai loro ruoli specifici all'interno di queste reti e alla loro sensibilità alle interruzioni dell'inibizione, dell'integrazione sensomotoria o della plasticità. La comprensione del modo in cui queste particolari vie nervose interagiscono all'interno della più ampia rete della distonia potrebbe spiegare il loro coinvolgimento preferenziale. Una caratteristica fondamentale della distonia è spesso una riduzione dell'inibizione all'interno del sistema nervoso centrale, che interessa aree come la corteccia sensomotoria.⁵gangli basali, tronco encefalico e midollo spinale. Questa perdita di inibizione può portare alla co-contrazione dei muscoli agonisti e antagonisti e all'eccesso di attività motoria che si osserva nella distonia. Anche le anomalie nell'integrazione sensomotoria e nella plasticità sono considerate cruciali nello sviluppo della distonia.⁵ Il cervelletto e le sue connessioni con le vie cerebello-corticali sono sempre più riconosciuti per il loro ruolo nella distonia.⁵ L'osservazione che le lesioni dei nervi periferici possono talvolta scatenare o sostenere la distonia⁶⁷ suggerisce un modello in cui un feedback sensoriale alterato da questi nervi, forse dovuto a problemi subclinici dei nervi periferici o a vulnerabilità anatomiche, potrebbe contribuire allo sviluppo o all'esacerbazione delle anomalie del controllo motorio centrale nella distonia. Il fenomeno dei trucchi sensoriali, in cui specifici stimoli sensoriali possono temporaneamente alleviare i sintomi distonici¹, sottolinea ulteriormente l'importanza dell'integrazione sensomotoria in questo disturbo.

Coinvolgimento corticale nella vulnerabilità selettiva dei nervi nella distonia

La mia teoria suggerisce che la vulnerabilità selettiva di alcuni gruppi nervosi nella distonia potrebbe essere correlata al livello di attivazione corticale necessario per la loro regolazione. Le ricerche indicano che i movimenti che richiedono un controllo motorio più fine e una pianificazione motoria più complessa impegnano aree corticali più estese. Per esempio, è stato dimostrato che la dorsiflessione della caviglia, che richiede un preciso posizionamento del piede durante l'andatura, coinvolge una maggiore attività corticale rispetto al movimento più automatico della plantarflessione.¹¹⁸ Studi di risonanza magnetica funzionale hanno dimostrato che la dorsiflessione attiva della caviglia eccita diverse aree corticali, tra cui l'area motoria primaria bilaterale (M1), l'area somatosensoriale primaria, l'area motoria supplementare bilaterale (SMA) e l'area visiva primaria, suggerendo un maggiore affidamento sulle risorse corticali per questo compito cinematico più impegnativo che richiede una rete neurale sincronizzata per un preciso posizionamento del piede. Questo maggiore coinvolgimento corticale potrebbe potenzialmente rendere la dorsiflessione più vulnerabile alle interruzioni dei circuiti neurali che si verificano nella distonia, spiegando potenzialmente la caduta del piede osservata in alcune presentazioni del disturbo.

Allo stesso modo, l'estensione delle dita, in particolare il controllo fine e indipendente delle dita, si basa molto sull'input corticale.¹²¹ Gli studi condotti con la fMRI hanno dimostrato che il volume cerebrale attivato durante l'estensione del pollice è sostanzialmente maggiore di quello attivato durante la flessione, anche quando l'attività muscolare relativa è simile.¹²² Ciò suggerisce che l'estensione delle dita, che richiede maggiore precisione, inibizione della presa e modulazione della presa, richiede maggiori risorse corticali rispetto alla flessione. La distonia della mano si manifesta spesso con posture anomale e movimenti involontari delle dita, spesso dovuti alla mancanza di un'adeguata modulazione dell'estensione delle dita, che porta a una flessione eccessiva e non modulata. Il complesso controllo necessario per questi movimenti potrebbe essere più vulnerabile ai deficit di integrazione sensomotoria e alla perdita di inibizione riscontrati nella distonia.

Inoltre, se la distonia colpisce la corteccia sensoriale e frontale, aree cruciali per la pianificazione e l'esecuzione motoria, potrebbe portare a un'insufficienza funzionale nei gruppi muscolari che richiedono una maggiore attivazione corticale. La corteccia sensomotoria svolge un ruolo fondamentale nell'integrazione del feedback sensoriale con i comandi motori e le interruzioni in quest'area sono implicate nella distonia.⁵ Un'elaborazione errata in queste regioni corticali potrebbe avere un impatto sproporzionato sui movimenti che richiedono un maggior grado di controllo cosciente e di integrazione sensomotoria, spiegando potenzialmente il coinvolgimento selettivo dei nervi cranici e dei nervi ulnari e peronei nella distonia.

Conclusione

Il coinvolgimento selettivo dei nervi cranici e dei nervi ulnari e peronei nella distonia deriva probabilmente da una complessa interazione di fattori neuroanatomici, fisiopatologici e potenzialmente genetici. I nervi cranici colpiti controllano una serie diversificata di funzioni motorie nella testa e nel collo, suggerendo un ampio impatto della distonia sui movimenti mediati dal tronco encefalico. I nervi ulnari e peroneali, che innervano le parti distali degli arti, fondamentali per i movimenti abili della mano e per l'andatura, potrebbero essere selettivamente vulnerabili a causa del loro decorso periferico, della suscettibilità alle lesioni o del loro ruolo specifico in compiti motori complessi. Le ipotesi attuali sottolineano un disturbo di rete che coinvolge i gangli della base, il cervelletto e la corteccia, con disturbi dell'inibizione e dell'integrazione sensomotoria che giocano un ruolo chiave. Anche le predisposizioni genetiche possono influenzare i modelli di coinvolgimento dei nervi. L'osservazione che i problemi dei nervi periferici possono talvolta innescare o esacerbare la distonia evidenzia il potenziale di interazioni bidirezionali tra il sistema nervoso periferico e quello centrale. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su studi neurofisiologici dettagliati di queste specifiche vie nervose, analisi genetiche che esplorino la vulnerabilità differenziale e indagini sul ruolo della salute dei nervi periferici nell'insorgenza e nella progressione della distonia per chiarire ulteriormente i meccanismi alla base di questa vulnerabilità selettiva nella distonia.

Opere citate

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