Blog

Dystonie Symptomen verklaard: Een nieuwe theorie over neurale verstoring en spierselectiviteit

profiel-foto
Joaquin Farias PHD, MA, MS

In dit artikel presenteert Dr. Farias zijn modellen die verklaren waarom dystonie bepaalde spiergroepen aantast en andere spiergroepen spaart. Hij onderzoekt het concept dat alle vormen van dystonie gekoppeld kunnen zijn aan een gemeenschappelijke neurale verstoring. Door de selectieve betrokkenheid van specifieke craniale en perifere zenuwen te onderzoeken - zoals de aangezichtszenuw, de accessoire zenuw, de ulnaire zenuw en de peroneale zenuw - door middel van neuroanatomische, ontwikkelings- en functionele lenzen, biedt dit artikel een uniform kader voor het begrijpen van de verschillende verschijningsvormen van de aandoening.

Dystonie en zenuwen

 

Dystonie Omvat een groep neurologische aandoeningen die worden gekenmerkt door onwillekeurige spiersamentrekkingen die het lichaam dwingen tot abnormale, soms pijnlijke bewegingen en houdingen.1 Deze heterogene aandoening kan verschillende delen van het lichaam aantasten en verschillende oorzaken hebben.1 Een perplex aspect van dystonie is de schijnbare selectieve betrokkenheid van bepaalde zenuwgroepen, met name specifieke craniale zenuwen en, onder de somatische zenuwen, de ulnaire en peroneale takken. Om de onderliggende mechanismen van deze invaliderende aandoening te ontrafelen, is het cruciaal om te begrijpen waarom deze specifieke zenuwen gevoeliger zijn voor de effecten van dystonie. De impact van dystonie op mensen kan aanzienlijk variëren, van milde, intermitterende symptomen tot ernstige, invaliderende verschijnselen die de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen.1 De uiteenlopende klinische presentaties die in het spectrum van dystonieën worden waargenomen, suggereren dat de etiologische onderbouwing een reeks mechanismen met zich mee kan brengen, met een variërende mate van invloed op verschillende neurale circuits. De voorkeur voor het aanspreken van specifieke zenuwgroepen zou daarom belangrijke aanwijzingen kunnen geven over deze ingewikkelde mechanismen. Bovendien is de bijdrage van zowel genetische als niet-genetische factoren aan de ontwikkeling van dystonie 1 impliceert dat de selectieve kwetsbaarheid van deze zenuwgroepen het gevolg zou kunnen zijn van een combinatie van inherente predisposities en omgevingsfactoren die van invloed zijn op bepaalde neurale structuren of paden. Onderzoek naar deze wisselwerking zou de weg kunnen banen voor meer verfijnde diagnostische en therapeutische interventies.

Typische zenuwbetrokkenheid bij dystonie

Dystonie wordt klinisch gecategoriseerd op basis van de verdeling van de aangetaste lichaamsdelen, waaronder focaal (aantasting van één lichaamsdeel), segmentaal (aantasting van aangrenzende gebieden), multifocaal (aantasting van niet-aangrenzende gebieden), gegeneraliseerd (aantasting van de romp en twee andere gebieden) en hemidystonie (aantasting van één kant van het lichaam).1 Bij verschillende focale dystonieën zijn vaak hersenzenuwen betrokken. Blefarospasme, gekenmerkt door onwillekeurige spiersamentrekkingen in de oogleden, is een veelvoorkomend verschijnsel.1 Cervicale dystonie, ook bekend als spasmodische torticollis, tast de nekspieren aan, wat leidt tot abnormale hoofdbewegingen en houdingen.1 Bij oromandibulaire dystonie is er sprake van krachtige samentrekkingen van de gezichts-, kaak- en tongspieren, waardoor het kauwen en spreken bemoeilijkt wordt.1 Laryngeale dystonie of spasmodische dysfonie tast de stembanden aan en veroorzaakt spraakstoornissen.1 Dystonieën van de ledematen komen ook veel voor, waarbij handdystonie, zoals schrijfkramp, een goed herkende taakspecifieke vorm is.1 Betrokkenheid bij de onderste ledematen wordt vaak waargenomen, vaak als een eerste symptoom dat zich kan ontwikkelen tot gegeneraliseerde dystonie.1 In het bijzonder kan dystonie zich soms uitbreiden van een focale presentatie naar meer algemene gebieden van het lichaam, vooral in gevallen met een vroegere leeftijd van begin.1 De consistente betrokkenheid van specifieke craniale zenuwen in verschillende dystonie classificaties suggereert een gedeelde onderliggende kwetsbaarheid binnen de neurale circuits die deze structuren aansturen. Bijvoorbeeld het veelvuldig voorkomen van blefarospasme en oromandibulaire dystonie bij het syndroom van Meige. 2 wijst op een niet-willekeurig patroon van betrokkenheid, wat impliceert dat de pathofysiologie van dystonie zich bij voorkeur richt op deze motorische en sensorische banen. Bovendien is de observatie dat dystonie van de bovenste ledematen, vooral van de hand, vaak gekoppeld is aan specifieke taken 1terwijl betrokkenheid bij de onderste ledematen een vroege indicator kan zijn van gegeneraliseerde dystonie 3Dit zou kunnen duiden op verschillende mechanismen of stadia van de ziekte die van invloed zijn op de bovenste versus onderste extremiteiten en hun neurale controle.

Craniale/perifere zenuw  Typisch Dystonie-type Vooral aangetaste spieren Typische verschijningsvormen
Gezicht (VII) Blefarospasme, oromandibulaire dystonie Orbicularis oculi, gezichtsuitdrukkingsspieren Ooglidkrampen, kaakklemmen, grimassen trekken
Toebehoren (XI) Cervicale dystonie Sternocleidomastoideus, monnikskapspier Hoofd draaien, abnormale nekhoudingen
Trigeminus (V) Oromandibulaire dystonie, syndroom van Meige Kauwspieren Kaakklemmen, tandenknarsen, gezichtskrampen
Vagus (X) Laryngeale Dystonie, Oromandibulaire Dystonie Stembanden, keelspieren Strakke of fluisterende stem, slikproblemen
Ulnaire zenuw Focale handdystonie Intrinsieke handspieren (interossei, lumbaal, hypothenair) Onwillekeurige buiging van vingers, verminderde fijne motoriek
Peroneus zenuw Dystonie van de onderste ledematen Voorste en laterale compartiment beenspieren Plantarflexiehouding, voetafwikkeling

Neuroanatomische paden en verbindingen

Veel voorkomende hersenzenuwen bij dystonie

De aangezichtszenuw (CN VII) ontstaat in de hersenstam, specifiek in de pons.47 De primaire functie is motorische innervatie van de spieren die verantwoordelijk zijn voor gezichtsuitdrukking.47 Deze zenuw speelt een cruciale rol bij dystonieën in het gezicht, zoals blefarospasme (onwillekeurig sluiten van de oogleden) en oromandibulaire dystonie (onwillekeurige bewegingen van de kaak, mond en tong).7 Daarnaast voert de aangezichtszenuw sensorische vezels voor smaak vanuit het voorste tweederde deel van de tong en parasympatische vezels die speekselvloed en traanvorming regelen.49

De accessoire zenuw (CN XI) heeft een unieke dubbele oorsprong, voortkomend uit de medulla oblongata (schedelwortel) en het ruggenmerg (spinale wortel, afkomstig van ongeveer C1 tot C5 of C6).53 Zijn primaire motorische functie is het innerveren van de sternocleidomastoideus en trapezius spieren.53die essentieel zijn voor bewegingen van het hoofd en de nek. Bijgevolg is de accessoire zenuw sterk betrokken bij cervicale dystonie (torticollis), een aandoening die wordt gekenmerkt door het onvrijwillig draaien en kantelen van het hoofd.3

De nervus trigeminus (CN V) is de grootste van de hersenzenuwen.23 Het is voornamelijk verantwoordelijk voor de sensorische innervatie van het gezicht, de mond en de neusholte24evenals de motorische innervatie van de kauwspieren.24 De nervus trigeminus is betrokken bij oromandibulaire dystonie en het syndroom van Meige, waarbij vaak sprake is van een combinatie van blefarospasme en oromandibulaire dystonie.2 Aangenomen wordt dat het trigeminus sensorisch nucleair complex (TSNC) in de hersenstam een belangrijke rol speelt in de pathofysiologie van craniocervicale dystonie.19

De nervus vagus (CN X) is de langste hersenzenuw en heeft zowel motorische als sensorische functies.45 Het innerveert een groot aantal structuren, waaronder de keelholte, het strottenhoofd, het hart en het maag-darmstelsel.45 De nervus vagus kan betrokken zijn bij larynxdystonie (spasmodische dysfonie), waarbij de stembanden worden aangetast, en mogelijk ook bij oromandibulaire dystonie.2 Interessant is dat stimulatie van de auriculaire tak van de nervus vagus potentieel heeft aangetoond als behandeling voor cervicale dystonie.34

Perifere zenuwen vaak aangedaan bij dystonie

Ulnaire zenuw

De nervus ulnaris ontspringt uit de plexus brachialis, specifiek uit de zenuwwortels C8 en T1.61 Hij loopt langs het mediale aspect van de arm en onderarm en passeert verschillende belangrijke anatomische herkenningspunten, waaronder de arcade van Struthers in de arm, de cubitale tunnel bij de elleboog en het kanaal van Guyon bij de pols.61 De nervus ulnaris geeft motorische innervatie aan specifieke spieren van de onderarm, namelijk de flexor carpi ulnaris en de mediale helft van de flexor digitorum profundus, evenals aan de meeste intrinsieke spieren van de hand, waaronder de hypothenar spieren, interossei, de mediale twee lumbricale spieren en de adductor pollicis.61 Het biedt ook sensorische innervatie aan de mediale anderhalve vinger (de pink en de ulnaire helft van de ringvinger) en de bijbehorende handpalm.61 De nervus ulnaris is sterk in verband gebracht met focale handdystonie, met name van de ringvinger en de pink.67

Peroneus zenuw

De nervus peroneus, ook bekend als de nervus fibulae, ontspringt als een van de twee hoofdtakken van de nervus ischiadicus (L4-S2) in de fossa poplitea achter de knie.70 Hij loopt lateraal rond de hals van de fibula, waar hij relatief oppervlakkig is, en splitst zich dan in de oppervlakkige en diepe peroneuszenuwen.70 De n. peroneus superficialis verzorgt de motorische innervatie van de spieren in het laterale compartiment van het been (fibularis longus en brevis), die verantwoordelijk zijn voor de eversie van de voet. De diepe peroneus innervatieert de spieren in het voorste compartiment van het been (tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus), die cruciaal zijn voor dorsiflexie van de voet en extensie van de tenen.72 Sensibele innervatie van de peroneus omvat het anterolaterale aspect van het been en het grootste deel van het dorsum van de voet (oppervlakkige peroneus), en de webruimte tussen de eerste en tweede tenen (diepe peroneus).70 Voetdystonie, die soms lijkt op voetdaling (zwakte in dorsaalflexie van de voet), wordt in verband gebracht met de n. peroneus.71

De diversiteit aan functies van de aangedane hersenzenuwen, die spieren aansturen die gezichtsuitdrukkingen, hoofd- en nekbewegingen, kauwen en vocalisatie controleren, suggereert dat dystonie invloed kan hebben op een breed spectrum van motorische functies die door de hersenstam worden aangestuurd. Dit impliceert dat de onderliggende pathologie niet beperkt is tot één enkel functioneel systeem binnen de hersenstam, maar mogelijk meer wijdverspreide regulatiemechanismen beïnvloedt. Evenzo wijst de selectieve betrokkenheid van de ulnaire en peroneale zenuwen, beide perifere zenuwen die de distale ledematen innerveren die essentieel zijn voor de fijne motoriek (hand) en het lopen (voet), op een mogelijke kwetsbaarheid die samenhangt met de lengte van hun axonen, hun gevoeligheid voor perifere verwondingen of compressie, of de specifieke motorische taken die ze regelen. De distale locatie en gespecialiseerde functies van deze zenuwen maken ze mogelijk gevoeliger voor de effecten van dystonie, mogelijk door de complexe neurale controle die nodig is voor deze bewegingen.

Gedeelde ontwikkelingsoorsprong, anatomische nabijheid en functionele relaties

Oorsprong van de ontwikkeling

Tijdens de embryonale ontwikkeling ontspringt de nervus trigeminus uit de 1e takboog (mandibulaire boog).47 De aangezichtszenuwen en de nervus vagus ontspringen respectievelijk aan de 2e en 4e takbogen.45 Opmerkelijk is dat de accessoire zenuw een embryologische oorsprong deelt met de nervus vagus, die zich beide ontwikkelen vanuit dezelfde ganglionaire crest van het ectoderm.53 De somatische zenuwen daarentegen, waaronder de zenuwen die bijdragen aan de plexus brachialis (C8, T1, die de nervus ulnaris vormen) en de plexus lumbosacralis (L4-S2, die de nervus peroneus vormen), zijn afkomstig uit de neurale buis, een structuur die verschilt van de vertakkingsbogen. De gedeelde ontwikkelingsoorsprong van de accessoire en vagus zenuwen zou kunnen duiden op gemeenschappelijke moleculaire routes of regulerende mechanismen die verstoord zouden kunnen zijn bij dystonie, wat mogelijk bijdraagt aan hun betrokkenheid, met name bij cervicale en laryngeale dystonieën. Deze gemeenschappelijke afstamming zou deze zenuwgroepen kunnen predisponeren voor vergelijkbare kwetsbaarheden of reacties op pathologische processen. Omgekeerd suggereert de verschillende oorsprong van de somatische zenuwen (ulnair en peroneus) van de spinale zenuwwortels, in tegenstelling tot de hersenstam oorsprong van de craniale zenuwen, dat hun selectieve kwetsbaarheid toegeschreven kan worden aan andere factoren dan hun initiële ontwikkelingstraject, zoals hun perifere verloop of de specifieke typen motorische neuronen die ze bevatten. Dit verschil in oorsprong impliceert dat verschillende etiologische factoren of mechanismen ten grondslag zouden kunnen liggen aan de selectieve betrokkenheid van craniale en somatische zenuwen bij dystonie.

Anatomische nabijheid

Verschillende hersenzenuwen verlaten de schedel via verschillende foramina in de schedelbasis, vaak dicht bij elkaar. De zenuwen glossofaryngeus (CN IX), vagus (CN X) en accessoire (CN XI) passeren bijvoorbeeld allemaal door het foramen jugularis.45 Er is ook potentieel voor efaptische overspraak, Een vorm van neuronale communicatie zonder directe synaptische verbinding tussen de nervus trigeminus en aangrenzende zenuwen in de hersenstam, zoals de nervus facialis, de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus.23 In de periferie heeft de nervus ulnaris een oppervlakkig verloop als hij achter de epicondyl medialis van de humerus bij de elleboog loopt, waardoor hij kwetsbaar is voor compressie of trauma.61 Ook de oppervlakkige ligging van de n. peroneus rond de hals van de fibula verhoogt de gevoeligheid voor letsel door externe druk of direct trauma.70 De anatomische nabijheid van bepaalde hersenzenuwen in de schedelbasis, samen met de mogelijkheid van kruisbestuiving binnen de hersenstam23Dit kan een verklaring zijn voor het veelvuldig voorkomen van bepaalde craniële dystonieën, zoals blefarospasme en oromandibulaire dystonie, zoals bij het syndroom van Meige. Nauwe anatomische relaties kunnen leiden tot gedeelde kwetsbaarheid voor mechanische stress, vasculaire compressie of de verspreiding van pathologische processen. Bovendien maakt het oppervlakkige perifere verloop van zowel de ulnaire als de peroneale zenuw ze gevoelig voor externe compressie of trauma.61 Hoewel dit hun kwetsbaarheid voor perifere neuropathie verklaart, roept het de vraag op of dystonie zou kunnen verergeren of worden uitgelokt door dergelijke perifere zenuwinsulten bij individuen met een onderliggende gevoeligheid voor de aandoening. De gedeelde anatomische kwetsbaarheid voor externe factoren zou kunnen bijdragen aan de selectieve betrokkenheid van deze somatische zenuwen bij dystonie, mogelijk via veranderde sensorische feedbackmechanismen.

Functionele relaties

De sensorische input van de nervus trigeminus vanuit het gezicht en de mond heeft uitgebreide verbindingen met motorische kernen in de hersenstam die de gezichts- en kaakspieren aansturen, wat zeer relevant is voor de manifestatie van craniële dystonieën die deze gebieden beïnvloeden.19 De accessoire zenuw werkt samen met de nervus vagus om de spieren van het strottenhoofd te innerveren.53Een relatie die relevant is voor larynx dystonie. Er zijn aanwijzingen dat perifere zenuwbeschadigingen, zoals aan de nervus ulnaris of peroneus, de centrale motorische controlecircuits kunnen beïnvloeden, wat kan leiden tot de ontwikkeling van dystonie bij gevoelige personen.67 De functionele integratie van trigeminus sensorische input met motorische controle van gezichts- en kaakspieren19 geeft aan dat verstoringen in de sensomotorische verwerking binnen het trigeminusstelsel een belangrijke factor zou kunnen zijn in de ontwikkeling van craniële dystonieën die deze gebieden beïnvloeden. Dystonie wordt steeds meer gezien als een aandoening waarbij sprake is van afwijkende sensomotorische integratie, en de rol van het trigeminusstelsel bij gezichtsgewaarwording en motorische controle maakt het een waarschijnlijke kandidaat voor betrokkenheid bij craniële dystonieën. Bovendien is het verband tussen ulnaire neuropathie en focale handdystonie...67evenals het gebruik van functionele elektrische stimulatie van de peroneus voor de behandeling van dystonie in de benen71benadrukken een mogelijke bidirectionele relatie tussen perifere zenuwfunctie en de centrale mechanismen die ten grondslag liggen aan dystonie. Problemen met de perifere zenuwen zouden dystonie kunnen uitlokken of verergeren, en omgekeerd zou dystonie zich op specifieke manieren kunnen manifesteren in zenuwen die al gevoelig zijn voor perifere disfunctie. Deze wisselwerking tussen het perifere en centrale zenuwstelsel bij dystonie verdient nader onderzoek om de onderliggende pathofysiologische mechanismen volledig te begrijpen.

Selectieve kwetsbaarheid van specifieke zenuwgroepen bij dystonie

Het concept van selectieve kwetsbaarheid van neuronen is goed ingeburgerd in de context van neurodegeneratieve ziekten, waarbij specifieke populaties van neuronen bij voorkeur worden aangetast terwijl andere relatief gespaard blijven.81 Hoewel primaire dystonie meestal niet wordt gekenmerkt door duidelijke neurodegeneratie15Vergelijkbare principes van selectieve kwetsbaarheid zouden van toepassing kunnen zijn om de preferentiële betrokkenheid van bepaalde zenuwgroepen te verklaren. Dit zou gepaard kunnen gaan met cellulaire of moleculaire mechanismen die leiden tot disfunctie in plaats van celdood. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan deze selectieve kwetsbaarheid. De hoge metabolische eisen van neuronen86 zou specifieke motorneuronpopulaties binnen de craniale zenuwen en de ulnaire en peroneale zenuwen gevoeliger kunnen maken voor subtiele energetische onevenwichtigheden of mitochondriale disfunctie die aanwezig zou kunnen zijn bij dystonie. Neuronen met een hogere afvuursnelheid of uitgebreidere axonale arborisaties zouden extra kwetsbaar kunnen zijn voor verstoringen in de energievoorziening. Daarnaast zijn de perifere zenuwen (ulnaris en peroneus) inherent gevoeliger voor mechanische compressie en letsel vanwege hun anatomische verloop.61 Dit zou hun drempel voor het manifesteren van dystonische symptomen kunnen verlagen als de motorische controle van het centrale zenuwstelsel al gecompromitteerd is bij individuen met een predispositie voor dystonie. Een "two-hit" hypothese zou overwogen kunnen worden, waarbij een subtiel centraal motorisch controleprobleem in combinatie met een kwetsbaarheid van de perifere zenuwen leidt tot de manifestatie van dystonie in die specifieke zenuwen. Verder zouden verschillende patronen van genexpressie binnen verschillende neuronale populaties81 hun gevoeligheid voor de moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan dystonie kunnen beïnvloeden.

Rol van de Basale Ganglia en andere relevante hersenstructuren

De basale ganglia, een groep onderling verbonden kernen diep in de hersenen, spelen een centrale rol in de controle van beweging, inclusief het initiëren, afremmen en moduleren van vrijwillige acties.4 Disfunctie van de basale ganglia wordt algemeen beschouwd als een primaire factor in de pathofysiologie van dystonie.4 De basale ganglia hebben uitgebreide verbindingen met de motorische cortex en hersenstam motorische kernen die de hersenzenuwen aansturen.88 Deze directe connectiviteit biedt een pad waarlangs disfunctie van de basale ganglia zich kan manifesteren als dystonie van de spieren die worden gevoed door de hersenzenuwen. De basale ganglia spelen een cruciale rol in het verfijnen van motorische commando's vanuit de cortex voordat ze de hersenstam en het ruggenmerg bereiken; verstoringen in dit filterproces kunnen leiden tot de onwillekeurige spiercontracties die kenmerkend zijn voor dystonie. Opkomend bewijs benadrukt ook de betrokkenheid van het cerebellum en cerebello-basale ganglia circuits bij de ontwikkeling van dystonie.5 Dit suggereert dat een disfunctie van het netwerk, waarbij zowel de basale ganglia en het cerebellum als de cortex betrokken zijn, cruciaal zou kunnen zijn in de pathofysiologie van dystonie van zowel craniale als somatische zenuwen. Dystonie wordt steeds meer gezien als een netwerkstoornis, en de interactie tussen het cerebellum, de basale ganglia en de cortex in motorische controle en leren maakt dit netwerk een waarschijnlijk substraat voor de ontwikkeling van dystonische symptomen in verschillende lichaamsgebieden. Verder is de sensorimotorische cortex, verantwoordelijk voor de integratie van sensorische feedback met motorische commando's, waarschijnlijk verstoord bij dystonie.5 Deze verstoring kan leiden tot abnormale co-contractie van de spieren en de overvloed aan motorische activiteit die bij de aandoening wordt waargenomen, wat mogelijk bijdraagt aan de selectieve betrokkenheid van zenuwgroepen die voor hun functie bijzonder afhankelijk zijn van precieze sensomotorische integratie, zoals de hand en het gezicht. Verstoorde sensomotorische integratie kan resulteren in een mismatch tussen bedoelde en werkelijke bewegingen, wat leidt tot compensatoire of onwillekeurige spieractiviteit.

Genetische aanleg en moleculaire mechanismen

Genetische factoren spelen een belangrijke rol in de etiologie van veel vormen van dystonie.1 Talrijke genen zijn in verband gebracht met dystonie, waaronder TOR1A (DYT1), THAP1 (DYT6), KMT2B (DYT28), GNAL, ANO3, GCH1, TH, SPR, CIZ1, TUBB4A, PRRT2, SLC30A10, ATP1A3, en VPS16.1 Sommige genetische dystonieën vertonen specifieke patronen van zenuwbetrokkenheid. Bijvoorbeeld, TOR1A dystonie begint vaak in een ledemaat en ontwikkelt zich tot een algemene vorm1terwijl THAP1 dystonie wordt gekenmerkt door een prominentere craniale betrokkenheid.11 KMT2B-gerelateerde dystonie begint meestal met focale dystonie in de onderste ledematen en gaat over in gegeneraliseerde dystonie met aanzienlijke betrokkenheid van de cervicale, craniale en laryngeale gebieden.17 Mutaties in de DYT6 gen kan dystonie in het hoofd, de nek en de armen veroorzaken.20 Dopa-responsieve dystonie (DRD) manifesteert zich vaak eerst in de benen en vertoont een karakteristieke verergering van de symptomen later op de dag (dagschommeling).2 Bovendien zijn mutaties in de ATP1A3 gen in verband gebracht met dystonie-parkinsonisme.3 De identificatie van specifieke genen geassocieerd met dystonie en hun correlatie met bepaalde patronen van lichaamsbetrokkenheid levert overtuigend bewijs voor genetische predisposities die de selectieve kwetsbaarheid van bepaalde zenuwgroepen beïnvloeden. Deze genetische verbanden suggereren dat disfuncties in specifieke eiwitten neurale circuits kunnen verstoren die bepaalde lichaamsregio's of typen bewegingen controleren. De betrokkenheid van genen zoals ATP1A3die codeert voor een subeenheid van de natrium-kaliumpomp87Dit suggereert dat verstoringen in fundamentele cellulaire processen zoals ionentransport selectief invloed kunnen hebben op neuronale populaties die betrokken zijn bij de motorische controle van specifieke zenuwgroepen. De natrium-kaliumpomp is essentieel voor het in stand houden van de neuronale prikkelbaarheid en het niet goed functioneren ervan in specifieke hersengebieden of neurontypen zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van dystonie in de corresponderende lichaamsdelen.

Motorische en sensorische functies en manifestatie van dystonie

Ulnaire zenuw

De nervus ulnaris speelt een cruciale rol in de fijne motoriek van de hand en draagt bij aan de grijpkracht en de abductie en adductie van de vingers.61 Het biedt ook sensorische innervatie aan de pink en ringvinger.61 Bij dystonie kan de betrokkenheid van de nervus ulnaris zich manifesteren als onwillekeurige adductie en flexie van de pink.67De handvaardigheid en algehele functie worden aanzienlijk beïnvloed.1 Met name ulnaire neuropathie, een aandoening van de nervus ulnaris, kan zich presenteren met vergelijkbare motorische afwijkingen, waardoor de symptomen van dystonie kunnen verergeren of worden nagebootst.63

Peroneus zenuw

De n. peroneus is essentieel voor motorische functies die verband houden met lopen, waaronder dorsiflexie, eversie en extensie van de tenen.70 Het biedt ook sensorische innervatie aan de bovenkant en laterale aspecten van de voet en het gebied tussen de eerste twee tenen.70 Dystonie van de peroneus kan zich manifesteren als dystonische plantarflexie, wat leidt tot een karakteristieke steppage gang.71Of het kan zich presenteren op een manier die voetdaling nabootst, een aandoening van zwakte in de dorsaalflexie van de voet.79

Vergelijking met andere perifere zenuwen

Hoewel dystonie ook andere ledematen kan aantasten, zoals betrokkenheid van de nervus radialis bij schrijfkramp, worden de zenuwen ulnaris en peroneus vaak benadrukt in de context van focale dystonieën van ledematen. De manifestatie van dystonie in de distributie van de nervus ulnaris gaat vaak gepaard met specifieke handbewegingen zoals flexie en adductie van de vingers.67die cruciaal zijn voor de fijne motoriek. Dit suggereert dat dystonie bij voorkeur zenuwbanen aantast die betrokken zijn bij sterk gecoördineerde en vaardige bewegingen. De complexe neurale controle die nodig is voor ingewikkelde handbewegingen zou de nervus ulnaris en de geassocieerde centrale banen gevoeliger kunnen maken voor de verstoringen in de motorische programmering die bij dystonie gezien worden. Op dezelfde manier heeft de presentatie van beendystonie waarbij de n. peroneus betrokken is vaak invloed op het lopen.71Dit benadrukt de rol van deze zenuw bij het aansturen van bewegingen die essentieel zijn voor de motoriek. Dit suggereert dat dystonie selectief zenuwen kan aantasten die cruciaal zijn voor specifieke functionele domeinen, mogelijk gebaseerd op de onderliggende neurale circuits die hierbij betrokken zijn. Bovendien is de frequente associatie tussen ulnaire neuropathie en handdystonie67 vergeleken met andere veel voorkomende beknellingsneuropathieën zoals carpaal tunnel syndroom (mediane zenuw)67 roept vragen op over de specifieke rol van innervatie van de nervus ulnaris van intrinsieke handspieren in de ontwikkeling of manifestatie van dystonie. De unieke distributie van motorische innervatie van de nervus ulnaris in de hand zou het bijzonder gevoelig kunnen maken voor de wisselwerking tussen perifere zenuw disfunctie en centrale dystonische mechanismen.

Bestaande hypothesen en modellen

Huidige hypotheses over de pathofysiologie van dystonie benadrukken een netwerkdisfunctie waarbij de basale ganglia, het cerebellum en de hersenschors betrokken zijn.4 De selectieve kwetsbaarheid van de craniale, ulnaire en peroneale zenuwen zou toegeschreven kunnen worden aan hun specifieke rol binnen deze netwerken en hun gevoeligheid voor verstoringen in remming, sensorimotorische integratie of plasticiteit. Inzicht in hoe deze specifieke zenuwbanen interageren binnen het bredere dystonie netwerk zou hun preferentiële betrokkenheid kunnen verklaren. Een belangrijk kenmerk van dystonie is vaak een verminderde remming in het centrale zenuwstelsel, waarbij gebieden zoals de sensomotorische cortex worden beïnvloed.5basale ganglia, hersenstam en ruggenmerg. Dit verlies van inhibitie kan leiden tot co-contractie van agonistische en antagonistische spieren en de overvloed aan motorische activiteit die bij dystonie optreedt. Afwijkingen in sensorimotorische integratie en plasticiteit worden ook beschouwd als cruciaal in de ontwikkeling van dystonie.5 Het cerebellum en zijn verbindingen binnen cerebello-corticale paden worden steeds meer erkend voor hun rol in dystonie.5 De observatie dat perifere zenuwlaesies soms dystonie kunnen uitlokken of in stand houden67 suggereert een model waarbij veranderde sensorische feedback van deze zenuwen, mogelijk als gevolg van subklinische perifere zenuwproblemen of anatomische kwetsbaarheden, zou kunnen bijdragen aan de ontwikkeling of verergering van afwijkingen in de centrale motorische controle bij dystonie. Het fenomeen van sensorische trucs, waarbij specifieke sensorische stimuli dystonische symptomen tijdelijk kunnen verlichten1onderstreept het belang van sensorimotorische integratie bij deze stoornis.

Corticale betrokkenheid bij selectieve zenuwkwetsbaarheid bij dystonie

Mijn theorie suggereert dat de selectieve kwetsbaarheid van bepaalde zenuwgroepen bij dystonie gerelateerd zou kunnen zijn aan de mate van corticale activatie die nodig is voor hun regulatie. Onderzoek wijst uit dat bewegingen die een fijnere motorische controle en complexere motorische planning vereisen, uitgebreidere corticale gebieden activeren. Er is bijvoorbeeld aangetoond dat bij dorsiflexie van de enkel, waarbij de voet precies moet worden neergezet tijdens het lopen, meer corticale activiteit nodig is dan bij de meer automatische beweging van plantarflexie.118 Functionele MRI-studies hebben aangetoond dat actieve dorsiflexie van de enkel verschillende corticale gebieden prikkelt, waaronder het bilaterale primaire motorische gebied (M1), het primaire somatosensorische gebied, het bilaterale aanvullende motorische gebied (SMA) en het primaire visuele gebied, wat duidt op een grotere afhankelijkheid van corticale bronnen voor deze veeleisendere kinematische taak die een gesynchroniseerd neuraal netwerk vereist voor precieze plaatsing van de voet. Deze verhoogde corticale betrokkenheid zou dorsiflexie kwetsbaarder kunnen maken voor verstoringen in het neurale circuit die optreden bij dystonie, wat mogelijk de voetdaling verklaart die bij sommige vormen van de aandoening wordt waargenomen.

Op dezelfde manier is vingerextensie, vooral de fijne, onafhankelijke controle van vingers, sterk afhankelijk van corticale input.121 Studies met fMRI hebben aangetoond dat het hersenvolume dat geactiveerd wordt tijdens extensie van de duim aanzienlijk groter is dan dat tijdens flexie, zelfs als de relatieve spieractiviteit vergelijkbaar is.122 Dit suggereert dat vingerextensie, waarvoor meer precisie, inhibitie van grijpen en modulatie van de greep nodig is, meer corticale bronnen vergt dan flexie. Handdystonie uit zich vaak in abnormale houdingen en onwillekeurige bewegingen van de vingers, vaak door een gebrek aan goede modulatie van vingerextensie, wat leidt tot overmatige en ongemoduleerde flexie. De complexe controle die nodig is voor deze bewegingen is mogelijk kwetsbaarder voor de sensorimotorische integratietekorten en het verlies van inhibitie die bij dystonie worden gezien.

Als dystonie de sensorische en frontale cortex aantast, gebieden die cruciaal zijn voor de motorische planning en uitvoering, zou dit bovendien kunnen leiden tot een functionele uitval in spiergroepen die een grotere corticale activatie vereisen. De sensorimotorische cortex speelt een vitale rol bij het integreren van sensorische feedback met motorische commando's, en verstoringen in dit gebied zijn geïmpliceerd bij dystonie.5 Afwijkende verwerking in deze corticale gebieden zou een onevenredig grote invloed kunnen hebben op bewegingen die een hogere mate van bewuste controle en sensomotorische integratie vereisen, wat mogelijk de selectieve betrokkenheid van craniale zenuwen en de ulnaire en peroneale zenuwen bij dystonie verklaart.

Conclusie

De selectieve betrokkenheid van craniale zenuwen en de ulnaire en peroneale zenuwen bij dystonie is waarschijnlijk het gevolg van een complex samenspel van neuroanatomische, pathofysiologische en mogelijk genetische factoren. De aangedane hersenzenuwen besturen verschillende motorische functies in het hoofd en de nek, wat duidt op een brede impact van dystonie op hersenstamgemedieerde bewegingen. De ulnaire en peroneale zenuwen, die de distale delen van de ledematen innerveren die cruciaal zijn voor vaardige handbewegingen en lopen, zijn mogelijk selectief kwetsbaar vanwege hun perifere verloop, gevoeligheid voor letsel of hun specifieke rol in complexe motorische taken. Huidige hypothesen benadrukken een netwerkstoornis waarbij de basale ganglia, het cerebellum en de cortex betrokken zijn, waarbij verstoringen in remming en sensorimotorische integratie een sleutelrol spelen. Genetische aanleg kan ook de patronen van zenuwbetrokkenheid beïnvloeden. De observatie dat problemen met de perifere zenuwen dystonie soms kunnen uitlokken of verergeren, benadrukt de mogelijkheid van bidirectionele interacties tussen de perifere en centrale zenuwstelsels. Toekomstig onderzoek moet zich richten op gedetailleerde neurofysiologische studies van deze specifieke zenuwbanen, genetische analyses die differentiële kwetsbaarheid onderzoeken, en onderzoeken naar de rol van de gezondheid van perifere zenuwen in het ontstaan en de progressie van dystonie om de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze selectieve kwetsbaarheid bij dystonie verder op te helderen.

Aangehaalde werken

  1. Dystonie - Symptomen, Oorzaken, Behandeling - National Organization for Rare Disorders, geraadpleegd op 20 april 2025, https://rarediseases.org/rare-diseases/dystonia/
  2. Vormen van Dystonie en de behandeling ervan - Premier Neurology & Wellness Center, geraadpleegd op 20 april 2025, https://premierneurologycenter.com/blog/forms-of-dystonia-and-their-treatment/
  3. Dystonie: Symptomen, oorzaken en behandelingsmogelijkheden - Hersenstichting, geraadpleegd op 20 april 2025, https://brainfoundation.org.au/disorders/dystonia/
  4. Dystonie - AANS, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/dystonia/
  5. Hoeveel soorten dystonie? Pathophysiological Considerations - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00012/full
  6. Wat is Dystonie? - PX Docs, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pxdocs.com/developmental-delays/what-is-dystonia/
  7. Dystonie - Symptomen en oorzaken - Mayo Clinic, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dystonia/symptoms-causes/syc-20350480
  8. Dystonieën - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10226676/
  9. Hyperkinetische bewegingsstoornissen (Sectie 3:) - Cambridge University Press, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.cambridge.org/core/books/international-compendium-of-movement-disorders/hyperkinetic-movement-disorders/AA98F0615154BB1A83F4B5D0F7CD7F5C
  10. Classificatie van Dystonie - MDPI, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.mdpi.com/2075-1729/12/2/206
  11. Overzicht erfelijke dystonie - GeneReviews® - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1155/
  12. genetica van dystonie: nieuwe wendingen in een oud verhaal | Brain - Oxford Academic, bekeken op 20 april 2025, https://academic.oup.com/brain/article/136/7/2017/277430
  13. Het begrijpen van dystonie: diagnostische problemen en hoe ze te overwinnen - SciELO, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.scielo.br/j/anp/a/MGTVkXMr56fx8wC4jMY4rXw/
  14. Dystonie begrijpen - Christopher Duma, MD, FACS, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.cduma.com/blog/understanding-dystonia
  15. Dystonie - StatPearls - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448144/
  16. Dystonie: Wat het is, oorzaken, symptomen, behandeling en soorten - Cleveland Clinic, geraadpleegd op 20 april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6006-dystonia
  17. Genetic Update and Treatment for Dystonia - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11011602/
  18. Practice Essentials, Classification, Common Types of Dystonias - Medscape Reference, geraadpleegd op 20 april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/312648-overview
  19. De rol van het trigeminus sensorisch nucleair complex in de pathofysiologie van craniocervicale dystonie - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6618800/
  20. Dystonie: Oorzaken, symptomen en behandelingen - WebMD, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.webmd.com/brain/dystonia-causes-types-symptoms-and-treatments
  21. Craniale dystonie, blefarospasme en hemifaciale spasmen: klinische kenmerken en behandeling, inclusief het gebruik van botulinetoxine - PMC, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1268337/
  22. CT-geleide radiofrequente ablatie van de extracraniële hersenzenuw voor de behandeling van het syndroom van Meige - Frontiers, bekeken op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2022.1013555/full
  23. Neuropathie als inductor van het syndroom van Gilles de la Tourette, cervicale dystonie en chronische hoest, geraadpleegd op 20 april 2025, https://mskneurology.com/neuropathy-tourettes-syndrome-cervical-dystonia-chronic-cough/
  24. www.jneurosci.org, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.jneurosci.org/content/jneuro/33/47/18358.full.pdf
  25. Verspreiding van trigeminusneuralgie en hemifaciale spasmen naar blefarospasme: Wat is de rol van neurovasculaire compressie van de vijfde hersenzenuw? - ClinMed International Library, geraadpleegd op 20 april 2025, https://clinmedjournals.org/articles/ijbdt/international-journal-of-brain-disorders-and-treatment-ijbdt-8-043.php?jid=ijbdt
  26. Hemifacial spasm and involuntary facial movements | QJM - Oxford Academic, geraadpleegd op 20 april 2025, https://academic.oup.com/qjmed/article/95/8/493/1698426
  27. Oromandibulaire dystonie | Dystonia Medical Research Foundation, geraadpleegd op 20 april 2025, https://dystonia-foundation.org/what-is-dystonia/types-dystonia/oromandibular/
  28. Gezichtsdystonie, essentieel blefarospasme en hemifaciale spasmen - PubMed, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2042553/
  29. Shortened cortical silent period in facial muscles of patients with cranial dystonia, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.54.1.130
  30. Cervicale dystonie | PM&R KnowledgeNow, bekeken op 20 april 2025, https://now.aapmr.org/cervical-dystonia/
  31. Cervicale dystonie - De Bertrand-procedure: Selectieve perifere denervatie, geraadpleegd op 20 april 2025, https://dystoniacanada.org/cervical-dystonia
  32. Spinale dystonie en andere spinale bewegingsstoornissen - Frontiers Publishing Partnerships, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2023.11303/full
  33. Behandeling van cervicale dystonie en spasmodische torticollis - - Caring Medical, geraadpleegd op 20 april 2025, https://caringmedical.com/prolotherapy-news/getting-help-cervical-dystonia-spastic-torticollis/
  34. Verwachte effecten van auriculaire nervus vagus stimulatie bij dystonie - ResearchGate, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.researchgate.net/publication/256665402_Expected_Effects_of_Auricular_Vagus_Nerve_Stimulation_in_Dystonia
  35. Motorische en sensorische kenmerken van cervicale dystonie subtypes: Data From the Italian Dystonia Registry - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2020.00906/full
  36. Modulation of Muscle Tone and Sympathovagal Balance in Cervical Dystonia Using Percutaneous Stimulation of the Auricular Vagus Nerve - PubMed, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26450637/
  37. De motorische kaart van de hersenen hertekenen - Emory News Center, bekeken op 20 april 2025, https://news.emory.edu/stories/2015/06/motor_homunculus_jinnah/index.html
  38. The basal ganglia are hyperactive during the discrimination of tactile stimuli in writer's cramp, geraadpleegd op 20 april 2025, https://academic.oup.com/brain/article/129/10/2697/290089
  39. Focale dystonie bij musici: koppeling van motorische symptomen aan somatosensorische disfunctie - Frontiers, bekeken op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2013.00297/full
  40. Neurologie bij kinderen: KMT2B-gerelateerde dystonie bij een jong kind met verergerende gangafwijking, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000207300
  41. Onderzoeksprioriteiten in ledemaat- en taakspecifieke dystonieën - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00170/full
  42. The Role of the Trigeminal Sensory Nuclear Complex in the Pathophysiology of Craniocervical Dystonia | Journal of Neuroscience, bekeken op 20 april 2025, https://www.jneurosci.org/content/33/47/18358.short
  43. Casusverslag: Perifere zenuwstimulatie verlicht posttraumatische trigeminusneuropathische pijn en secundaire hemifaciale dystonie - Frontiers, bekeken op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2023.1107571/full
  44. Anatomie van de trigeminuszenuw geïllustreerd met voorbeelden van afwijkingen | AJR, bekeken op 20 april 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/ajr.176.1.1760247
  45. Neuroanatomie, hersenzenuw 10 (nervus vagus) - StatPearls - NCBI ..., geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537171/
  46. De nervus vagus (CN X) - Cursus - Functies - TeachMeAnatomy, geraadpleegd op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/vagus-nerve-cn-x/
  47. Neuroanatomie, hersenzenuw 5 (trigeminus) - StatPearls - NCBI ..., geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482283/
  48. Neuroanatomie, Trigeminusreflexen - StatPearls - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551641/
  49. Neuroanatomie, hersenzenuw 7 (gezichtszenuw) - StatPearls - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526119/
  50. Anatomie van de aangezichtszenuw - Medscape Reference, geraadpleegd op 20 april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/835286-overview
  51. Gezichtszenuw (CN VII): Wat het is, functie en anatomie, geraadpleegd op 20 april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22218-facial-nerve
  52. Anatomie en pathologie van de aangezichtszenuw | AJR - American Journal of Roentgenology, geraadpleegd op 20 april 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13444
  53. Neuroanatomie, hersenzenuw 11 (accessoir) - StatPearls - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507722/
  54. Bijkomende zenuw - Wikipedia, geraadpleegd op 20 april 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_nerve
  55. De bijkomende zenuw: Anatomie, functie en behandeling - Verywell Health, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.verywellhealth.com/accessory-nerve-anatomy-4783765
  56. Accessoire zenuw (CN XI): Anatomie, banen en functie | Kenhub, bekeken op 20 april 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-accessory-nerve
  57. De accessoire zenuw (CN XI) - Cursus - Motoriek - TeachMeAnatomy, geraadpleegd op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/accessory/
  58. Bilaterale trapezius hypertrofie met dystonie en atrofie - PMC, bekeken op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1877850/
  59. Anatomie van de nervus vagus - Medscape Reference, geraadpleegd op 20 april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1875813-overview
  60. Vaguszenuw: Wat het is, functie, locatie en aandoeningen - Cleveland Clinic, geraadpleegd op 20 april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/22279-vagus-nerve
  61. Anatomie, Schouder en bovenste ledemaat, Ulnaire zenuw - StatPearls ..., bekeken op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499892/
  62. Anatomie van het lichaam: Upper Extremity Nerves | The Hand Society, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.assh.org/handcare/safety/nerves
  63. Ulnaire zenuw - Fysiopedia, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.physio-pedia.com/Ulnar_Nerve
  64. Zenuwen van de bovenste ledematen - TeachMeAnatomy, bekeken op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/
  65. De nervus ulnaris - Cursus - Motorisch - Sensorisch - TeachMeAnatomy, geraadpleegd op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/upper-limb/nerves/ulnar-nerve/
  66. Ulnaire neuropathie: achtergrond, anatomie, pathofysiologie - Medscape Reference, geraadpleegd op 20 april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-overview
  67. Focale handdystonie bij een patiënt met ulnaire zenuwneuropathie bij de elleboog - PubMed Central, bekeken op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2988118/
  68. Predisponeert ulnaire neuropathie voor focale dystonie? - PubMed, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7753123/
  69. Ulnaire neuropathie en dystonische flexie van de vierde en vijfde teen: Klinische correlatie bij musici | Semantic Scholar, bekeken op 20 april 2025, https://www.semanticscholar.org/paper/Ulnar-neuropathy-and-dystonic-flexion-of-the-fourth-Charness-Ross/ae4019f1831fd0b9bbe9f3c9f42405127827b26e
  70. Gewone peroneuszenuw - ook bekend als klapvoet - Neuroaxis, geraadpleegd op 20 april 2025, https://neuroaxis.com.au/conditions-treated/peripheral-neuropathy/common-peroneal-nerve/
  71. Functionele elektrische stimulatie voor de behandeling van dystonie aan de onderste extremiteit - PMC, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3703504/
  72. Anatomie, Benig bekken en onderste ledematen: Calf Common Peroneal ..., geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532968/
  73. Nervus fibulae (peroneus): oorsprong, verloop, functie - Kenhub, bekeken op 20 april 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/common-fibular-nerve
  74. Neuroanatomie: Peroneal & Tibial Nerves - Essentials | ditki medical & biological sciences, bekeken op 20 april 2025, https://ditki.com/course/neuroanatomy/peripheral-nerve-innervation/lower-extremity/1339/peroneal–tibial-nerves—essentials/notes
  75. De ischiaszenuw - Cursus - Motorisch - Sensorisch - TeachMeAnatomy, geraadpleegd op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/sciatic-nerve/
  76. Peroneus zenuwletsel - StatPearls - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549859/
  77. Gewone peroneuszenuw - Fysiopedia, bekeken op 20 april 2025, https://www.physio-pedia.com/Common_Peroneal_Nerve
  78. De diepe nervus fibulae - Cursus - Motorisch - Sensorisch - TeachMeAnatomy, geraadpleegd op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/lower-limb/nerves/deep-fibular/
  79. Dystonic Pseudo Foot Drop - PMC, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6178651/
  80. Een patiënt met focale dystonie als gevolg van een perifere neurogene tumor: A Case Report, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=580
  81. Motor pool selectivity of neuromuscular degeneration in type I spinal muscular atrophy is conserved between human and mouse - Oxford Academic, geraadpleegd op 20 april 2025, https://academic.oup.com/hmg/article/34/4/347/7926930
  82. Special Issue : Selective Vulnerability in Neurodegenerative Diseases - MDPI, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.mdpi.com/journal/biology/special_issues/mr_selectivevulnerability
  83. Moleculaire determinanten van selectieve dopaminerge kwetsbaarheid bij de ziekte van Parkinson: een update - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroanatomy/articles/10.3389/fnana.2014.00152/full
  84. Gevoeligheid voor motorneuronen in ALS/FTD - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2019.00532/full
  85. Over celverlies en selectieve kwetsbaarheid van neuronale populaties bij de ziekte van Parkinson, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2018.00455/full
  86. Selective Neuron Vulnerability in Common and Rare Diseases-Mitochondria in the Focus - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/molecular-biosciences/articles/10.3389/fmolb.2021.676187/full
  87. Dystonie - Wikipedia, geraadpleegd op 20 april 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Dystonia
  88. Rol van de basale ganglia in de motorische controle - Physiopedia, bekeken op 20 april 2025, https://www.physio-pedia.com/Role_of_Basal_ganglia_in_motor_control
  89. Basale ganglia - Fysiopedia, bekeken op 20 april 2025, https://www.physio-pedia.com/Basal_Ganglia
  90. Basale ganglia: Bruto anatomie en functie | Kenhub, bekeken op 20 april 2025, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/basal-ganglia
  91. Neuroanatomie, Basale ganglia - StatPearls - NCBI Bookshelf, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537141/
  92. Basale ganglia: wat het is, functie en anatomie - Cleveland Clinic, geraadpleegd op 20 april 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/body/23962-basal-ganglia
  93. Functionele neuroanatomie van de basale ganglia - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3543080/
  94. Basale ganglia: Directe en indirecte bewegingsweg - Osmose, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.osmosis.org/learn/Basal_ganglia:_Direct_and_indirect_pathway_of_movement
  95. Cognitief-motorische interacties van de basale ganglia in ontwikkeling - Frontiers, bekeken op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/systems-neuroscience/articles/10.3389/fnsys.2014.00016/full
  96. Neuroanatomie 8: Basale ganglia (nuclei), bekeken op 20 april 2025, https://uomustansiriyah.edu.iq/media/lectures/2/2_2019_04_28!11_31_11_AM.pdf
  97. Functies en disfuncties van de basale ganglia bij mensen - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6117491/
  98. Basal Ganglia Circuits for Action Specification - Annual Reviews, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-neuro-070918-050452
  99. Low-Pass Filter Properties of Basal Ganglia-Cortical-Muscle Loops in the Normal and MPTP Primate Model of Parkinsonism | Journal of Neuroscience, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.jneurosci.org/content/28/3/633
  100. Functie en disfunctie van het dystonienetwerk: een verkenning van neurale circuits die ten grondslag liggen aan de verworven en geïsoleerde dystonieën - ResearchGate, bekeken op 20 april 2025, https://www.researchgate.net/publication/377722461_Function_and_dysfunction_of_the_dystonia_network_an_exploration_of_neural_circuits_that_underlie_the_acquired_and_isolated_dystonias
  101. Basale ganglia (Paragraaf 3, Hoofdstuk 4) Neuroscience Online: An Electronic Textbook for the Neurosciences | Afdeling Neurobiologie en Anatomie - The University of Texas Medical School in Houston, geraadpleegd op 20 april 2025, https://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/m/s3/chapter04.html
  102. It's not just the basal ganglia: cerebellum as a target for dystonia therapeutics - PMC, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5815386/
  103. Cerebellaire bijdragen aan dystonie: het ontrafelen van de rol van Purkinjecellen en cerebellaire kernen - Frontiers Publishing Partnerships, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontierspartnerships.org/journals/dystonia/articles/10.3389/dyst.2025.14006/full
  104. Emerging Concepts in the Physiological Basis of Dystonia - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4159671/
  105. Convergente mechanismen in etiologisch-diverse dystonieën - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3514401/
  106. Abnormale sensorische homunculus in dystonie van de hand - ResearchGate, bekeken op 20 april 2025, https://www.researchgate.net/publication/13467634_Abnormal_sensory_homunculus_in_dystonia_of_the_hand
  107. Geïsoleerde dystonie in een vroeg stadium: MedlinePlus Genetics, bekeken op 20 april 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/early-onset-isolated-dystonia/
  108. Dopa-responsieve dystonie: MedlinePlus Genetics, bekeken op 20 april 2025, https://medlineplus.gov/genetics/condition/dopa-responsive-dystonia/
  109. Klinische presentatie van ulnaire neuropathie - Medscape Reference, geraadpleegd op 20 april 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1141515-clinical
  110. Sensorische Alteraties bij Patiënten met Geïsoleerde Idiopathische Dystonie: An Exploratory Quantitative Sensory Testing Analysis - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2017.00553/full
  111. Focale dystonie en de Sensory-Motor Integrative Loop for Enacting (SMILE) - Frontiers, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2014.00458/full
  112. De Basale Ganglia - Direct - Indirect - Nuclei- TeachMeAnatomy, bekeken op 20 april 2025, https://teachmeanatomy.info/neuroanatomy/structures/basal-ganglia/
  113. Sensorimotor Control in Dystonia - PMC - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6523253/
  114. Sensorische trucs bij dystonie. Afgebeeld is een sensorimotorische integratie... | Download Scientific Diagram - ResearchGate, bekeken op 20 april 2025, https://www.researchgate.net/figure/Sensory-tricks-in-dystonia-Shown-is-a-sensorimotor-integration-mechanism-explaining-the_fig5_242334414
  115. Trucs bij dystonie: de complexiteit ordenen - CiteSeerX, geraadpleegd op 20 april 2025, https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=b0df593efc31be393aed7b37d968b0181fc8b00a
  116. Abnormale centrale integratie van een dubbele somatosensorische input bij dystonie. Bewijs voor sensorische overflow - PubMed, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10611119/
  117. Abnormale somatosensorische homunculus bij dystonie van de hand - PubMed, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9818942/
  118. Activatie van hersengebieden na dorsiflexie van de enkel versus plantairflexie: Functional magnetic resonance imaging verification - PubMed Central, geraadpleegd op 20 april 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4348995/
  119. Activatie van hersengebieden na dorsiflexie van de enkel versus plantairflexie: Functional magnetic resonance imaging verification - ResearchGate, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.researchgate.net/publication/273154548_Activation_of_brain_areas_following_ankle_dorsiflexion_versus_plantar_flexion_Functional_magnetic_resonance_imaging_verification
  120. De rol van dorsaalflexie van de enkel bij sportprestaties en blessurerisico's: A narrative review, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.ejgm.co.uk/download/role-of-ankle-dorsiflexion-in-sports-performance-and-injury-risk-a-narrative-review-13412.pdf
  121. Spieren in de vinger - JOI Jacksonville Orthopaedic Institute, geraadpleegd op 20 april 2025, https://www.joionline.net/library/muscles-in-the-finger/