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Explicação dos sintomas da distonia: Uma nova teoria sobre perturbação neural e seletividade muscular

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Joaquin Farias PHD, MA, MS

Neste artigo, o Dr. Farias apresenta seus modelos que explicam por que a distonia afeta determinados grupos musculares e poupa outros. Ele explora o conceito de que todas as formas de distonia podem estar ligadas a um distúrbio neural comum. Ao examinar o envolvimento seletivo de nervos cranianos e periféricos específicos - como o facial, acessório, ulnar e peroneal - por meio de lentes neuroanatômicas, de desenvolvimento e funcionais, este artigo oferece uma estrutura unificada para a compreensão das diversas manifestações do distúrbio.

Distonia e nervos

 

Distonia engloba um grupo de condições neurológicas marcadas por contrações musculares involuntárias que obrigam o corpo a movimentos e posturas anormais, ocasionalmente dolorosos.1 Esse distúrbio heterogêneo pode afetar várias partes do corpo e ter diversas causas.1 Um aspecto desconcertante da distonia é o aparente envolvimento seletivo de determinados grupos de nervos, principalmente nervos cranianos específicos e, entre os nervos somáticos, os ramos ulnar e peroneal. Entender por que esses nervos específicos são mais propensos aos efeitos da distonia é fundamental para desvendar os mecanismos subjacentes dessa condição debilitante. O impacto da distonia nos indivíduos pode variar consideravelmente, desde sintomas leves e intermitentes até manifestações graves e incapacitantes que diminuem significativamente sua qualidade de vida.1 As diversas apresentações clínicas observadas em todo o espectro das distonias sugerem que as bases etiológicas podem envolver uma série de mecanismos, com graus variados de influência em diferentes circuitos neurais. O direcionamento preferencial de grupos nervosos específicos poderia, portanto, oferecer pistas vitais para esses mecanismos intrincados. Além disso, a contribuição de fatores genéticos e não genéticos para o desenvolvimento da distonia 1 implica que a vulnerabilidade seletiva desses grupos nervosos pode resultar de uma combinação de predisposições inerentes e fatores ambientais que afetam estruturas ou vias neurais específicas. A investigação dessa interação pode abrir caminho para intervenções diagnósticas e terapêuticas mais refinadas.

Padrões típicos de envolvimento nervoso na distonia

A distonia é categorizada clinicamente com base na distribuição das partes do corpo afetadas, incluindo focal (que afeta uma única parte do corpo), segmentar (que afeta áreas adjacentes), multifocal (que afeta áreas não contíguas), generalizada (que afeta o tronco e duas outras regiões) e hemidistonia (que afeta um lado do corpo).1 Várias distonias focais comumente envolvem os nervos cranianos. O blefaroespasmo, caracterizado por contrações musculares involuntárias nas pálpebras, é uma manifestação frequente.1 A distonia cervical, também conhecida como torcicolo espasmódico, afeta os músculos do pescoço, levando a movimentos e posturas anormais da cabeça.1 A distonia oromandibular envolve contrações forçadas dos músculos da face, da mandíbula e da língua, interferindo na mastigação e na fala.1 A distonia laríngea, ou disfonia espasmódica, afeta as cordas vocais, causando distúrbios na fala.1 As distonias dos membros também são comuns, sendo a distonia das mãos, como a cãibra do escritor, uma forma específica de tarefa bem reconhecida.1 O envolvimento dos membros inferiores é observado com frequência, geralmente como um sintoma inicial que pode progredir para distonia generalizada.1 Notavelmente, a distonia pode, às vezes, se espalhar de uma apresentação focal para afetar áreas mais generalizadas do corpo, principalmente em casos com idade de início mais precoce.1 O envolvimento consistente de nervos cranianos específicos em várias classificações de distonia sugere uma vulnerabilidade subjacente compartilhada nos circuitos neurais que controlam essas estruturas. Por exemplo, a ocorrência frequente de blefaroespasmo e distonia oromandibular na síndrome de Meige 2 aponta para um padrão não aleatório de envolvimento, o que implica que a fisiopatologia da distonia pode ter como alvo preferencial essas vias motoras e sensoriais. Além disso, a observação de que a distonia do membro superior, especialmente a que afeta a mão, está frequentemente associada a tarefas específicas 1O envolvimento dos membros inferiores pode ser um indicador precoce de distonia generalizada 3A presença de um sinal de alerta, que pode indicar diferentes mecanismos ou estágios da doença que afetam as extremidades superiores e inferiores e seu controle neural.

Nervo craniano/periférico  Tipo de distonia típica Músculos afetados principalmente Manifestações típicas
Facial (VII) Blefaroespasmo, distonia oromandibular Orbicularis oculi, músculos da expressão facial Espasmos nas pálpebras, cerramento da mandíbula, careta
Acessório (XI) Distonia cervical Esternocleidomastóideo, Trapézio Torção da cabeça, posturas anormais do pescoço
Trigêmeo (V) Distonia Oromandibular, Síndrome de Meige Músculos da mastigação Aperto de mandíbula, ranger de dentes, espasmos faciais
Vago (X) Distonia laríngea, distonia oromandibular Cordas vocais, músculos da faringe Voz tensa ou sussurrada, dificuldades para engolir
Nervo ulnar Distonia focal da mão Músculos intrínsecos da mão (interósseos, lumbricais, hipotenares) Flexão involuntária dos dedos, controle motor fino prejudicado
Nervo peroneal Distonia dos membros inferiores Músculos do compartimento anterior e lateral da perna Postura de plantarflexão, marcha semelhante à queda do pé

Caminhos e conexões neuroanatômicas

Nervos cranianos comumente afetados na distonia

O nervo facial (NC VII) origina-se no tronco cerebral, especificamente na ponte.47 Sua principal função é a inervação motora dos músculos responsáveis pela expressão facial.47 Esse nervo desempenha um papel fundamental nas distonias que afetam a face, como o blefaroespasmo (fechamento involuntário das pálpebras) e a distonia oromandibular (movimentos involuntários da mandíbula, da boca e da língua).7 Além disso, o nervo facial transporta fibras sensoriais para o paladar a partir dos dois terços anteriores da língua e fibras parassimpáticas que controlam a salivação e o lacrimejamento.49

O nervo acessório (NC XI) possui uma origem dupla única, proveniente da medula oblonga (raiz craniana) e da medula espinhal (raiz espinhal, originada aproximadamente de C1 a C5 ou C6).53 Sua principal função motora é inervar os músculos esternocleidomastóideo e trapézio53que são essenciais para os movimentos da cabeça e do pescoço. Consequentemente, o nervo acessório está significativamente envolvido na distonia cervical (torcicolo), uma condição caracterizada por torção e inclinação involuntárias da cabeça.3

O nervo trigêmeo (CN V) é o maior dos nervos cranianos.23 É o principal responsável pela inervação sensorial da face, da boca e da cavidade nasal24bem como a inervação motora dos músculos da mastigação.24 O nervo trigêmeo está envolvido na distonia oromandibular e na síndrome de Meige, que geralmente envolve uma combinação de blefaroespasmo e distonia oromandibular.2 Acredita-se que o complexo nuclear sensorial do trigêmeo (TSNC) no tronco cerebral desempenhe um papel importante na fisiopatologia da distonia craniocervical.19

O nervo vago (NC X) é o nervo craniano mais longo e tem funções motoras e sensoriais.45 Ele inerva uma ampla gama de estruturas, incluindo a faringe, a laringe, o coração e o sistema gastrointestinal.45 O nervo vago pode estar envolvido na distonia laríngea (disfonia espasmódica), afetando as cordas vocais, e potencialmente na distonia oromandibular.2 É interessante notar que a estimulação do ramo auricular do nervo vago demonstrou potencial como tratamento para a distonia cervical.34

Nervos periféricos comumente afetados na distonia

Nervo ulnar

O nervo ulnar origina-se do plexo braquial, especificamente das raízes nervosas C8 e T1.61 Ele percorre o aspecto medial do braço e do antebraço, passando por vários pontos anatômicos importantes, incluindo a arcada de Struthers no braço, o túnel cubital no cotovelo e o canal de Guyon no punho.61 O nervo ulnar fornece inervação motora para músculos específicos do antebraço, como o flexor ulnar do carpo e a metade medial do flexor profundo dos dedos, bem como para a maioria dos músculos intrínsecos da mão, incluindo os músculos hipotenares, interósseos, os dois lumbricais mediais e o adutor do polegar.61 Ele também fornece inervação sensorial para a parte medial de um dedo e meio (o dedo mínimo e a metade ulnar do dedo anular) e a área associada da palma da mão.61 O nervo ulnar tem sido fortemente associado à distonia focal da mão, afetando principalmente os dedos anular e mínimo.67

Nervo peroneal

O nervo fibular, também conhecido como nervo fibular, origina-se como um dos dois principais ramos do nervo ciático (L4-S2) na fossa poplítea atrás do joelho.70 Ele segue lateralmente ao redor do colo da fíbula, onde é relativamente superficial, e depois se divide nos nervos fibulares superficial e profundo.70 O nervo fibular superficial fornece inervação motora aos músculos do compartimento lateral da perna (fibular longo e curto), responsáveis pela eversão do pé. O nervo fibular profundo inerva os músculos do compartimento anterior da perna (tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos), que são essenciais para a dorsiflexão do pé e a extensão dos dedos.72 A inervação sensorial do nervo peroneal inclui o aspecto anterolateral da perna e a maior parte do dorso do pé (peroneal superficial) e o espaço entre o primeiro e o segundo dedos (peroneal profundo).70 A distonia do pé, que às vezes imita a queda do pé (fraqueza na dorsiflexão do pé), tem sido associada ao nervo fibular.71

A diversidade de funções entre os nervos cranianos afetados, que inervam os músculos que controlam as expressões faciais, os movimentos da cabeça e do pescoço, a mastigação e a vocalização, sugere que a distonia pode afetar um amplo espectro de funções motoras controladas pelo tronco encefálico. Isso implica que a patologia subjacente não está confinada a um único sistema funcional dentro do tronco encefálico, mas pode afetar mecanismos reguladores mais amplos. Da mesma forma, o envolvimento seletivo dos nervos ulnar e peroneal, ambos nervos periféricos que inervam membros distais essenciais para o controle motor fino (mão) e a marcha (pé), aponta para uma possível vulnerabilidade relacionada ao comprimento de seus axônios, sua suscetibilidade a lesões ou compressão periférica ou às tarefas motoras específicas que eles controlam. A localização distal e as funções especializadas desses nervos podem torná-los mais suscetíveis aos efeitos da distonia, possivelmente devido ao complexo controle neural exigido para esses movimentos.

Origens de desenvolvimento compartilhadas, proximidade anatômica e relações funcionais

Origens do desenvolvimento

Durante o desenvolvimento embrionário, o nervo trigêmeo se origina do primeiro arco branquial (arco mandibular).47 Os nervos facial e vago surgem do segundo e quarto arcos branquiais, respectivamente.45 Notavelmente, o nervo acessório compartilha uma origem embriológica com o nervo vago, ambos se desenvolvendo a partir da mesma crista ganglionar do ectoderma.53 Em contraste, os nervos somáticos, inclusive os que contribuem para o plexo braquial (C8, T1, que formam o nervo ulnar) e o plexo lombossacral (L4-S2, que formam o nervo peroneal), originam-se do tubo neural, uma estrutura distinta dos arcos branquiais. A origem compartilhada do desenvolvimento dos nervos acessório e vago pode sugerir vias moleculares comuns ou mecanismos reguladores que podem ser interrompidos na distonia, contribuindo potencialmente para o seu envolvimento conjunto, particularmente nas distonias cervicais e laríngeas. Essa linhagem comum poderia predispor esses grupos nervosos a vulnerabilidades ou respostas semelhantes a processos patológicos. Por outro lado, as origens distintas dos nervos somáticos (ulnar e peroneal) das raízes do nervo espinhal, ao contrário das origens do tronco encefálico dos nervos cranianos, sugerem que sua vulnerabilidade seletiva pode ser atribuída a outros fatores além de seu caminho inicial de desenvolvimento, como seu curso periférico ou os tipos específicos de neurônios motores que eles compreendem. Essa disparidade na origem implica que diferentes fatores ou mecanismos etiológicos podem estar por trás do envolvimento seletivo dos nervos cranianos e somáticos na distonia.

Proximidade anatômica

Vários nervos cranianos saem do crânio por meio de vários forames localizados na base do crânio, geralmente próximos uns dos outros. Por exemplo, os nervos glossofaríngeo (NC IX), vago (NC X) e acessório (NC XI) passam pelo forame jugular.45 Há também a possibilidade de comunicação interfática. O nervo trigêmeo é uma forma de comunicação neuronal, sem conexão sináptica direta, entre o nervo trigêmeo e os nervos adjacentes no tronco cerebral, como os nervos facial, glossofaríngeo e vago.23 Na periferia, o nervo ulnar segue um curso superficial ao passar por trás do epicôndilo medial do úmero no cotovelo, o que o torna vulnerável a compressão ou trauma.61 Da mesma forma, a localização superficial do nervo fibular ao envolver o colo da fíbula aumenta sua suscetibilidade à lesão por pressão externa ou trauma direto.70 A proximidade anatômica de determinados nervos cranianos na base do crânio, juntamente com o potencial de comunicação cruzada dentro do tronco cerebral23Isso poderia explicar a coocorrência frequente de certas distonias cranianas, como blefaroespasmo e distonia oromandibular, conforme observado na síndrome de Meige. Relações anatômicas próximas podem levar a vulnerabilidades compartilhadas ao estresse mecânico, à compressão vascular ou à disseminação de processos patológicos. Além disso, o curso periférico superficial dos nervos ulnar e peroneal os torna suscetíveis a compressão externa ou trauma.61 Embora isso explique sua vulnerabilidade à neuropatia periférica, levanta-se a questão de saber se a distonia pode exacerbar ou ser desencadeada por tais insultos aos nervos periféricos em indivíduos com uma suscetibilidade subjacente ao distúrbio. A vulnerabilidade anatômica compartilhada a fatores externos pode contribuir para o envolvimento seletivo desses nervos somáticos na distonia, possivelmente por meio de mecanismos de feedback sensorial alterados.

Relações funcionais

A entrada sensorial do nervo trigêmeo da face e da boca tem conexões extensas com núcleos motores no tronco cerebral que controlam os músculos faciais e da mandíbula, o que é altamente relevante para a manifestação de distonias cranianas que afetam essas regiões.19 O nervo acessório funciona em colaboração com o nervo vago para inervar os músculos da laringe53uma relação que é pertinente à distonia laríngea. Notavelmente, há evidências que sugerem que a lesão do nervo periférico, como o nervo ulnar ou peroneal, pode influenciar os circuitos de controle motor central, podendo levar ao desenvolvimento de distonia em indivíduos suscetíveis.67 A integração funcional da entrada sensorial do trigêmeo com o controle motor dos músculos faciais e da mandíbula19 indica que as interrupções no processamento sensório-motor dentro do sistema trigeminal podem ser um fator fundamental no desenvolvimento de distonias cranianas que afetam essas áreas. A distonia é cada vez mais entendida como um distúrbio que envolve a integração sensório-motora aberrante, e a função do sistema trigeminal na sensação facial e no controle motor o torna um provável candidato ao envolvimento em distonias cranianas. Além disso, a ligação observada entre a neuropatia ulnar e a distonia focal das mãos67bem como o uso de estimulação elétrica funcional do nervo peroneal para tratar a distonia das pernas71O estudo de caso de distonia, que foi realizado em 2006, destaca uma possível relação bidirecional entre a função do nervo periférico e os mecanismos centrais subjacentes à distonia. Os problemas dos nervos periféricos podem desencadear ou exacerbar a distonia e, por outro lado, a distonia pode se manifestar de maneiras específicas em nervos já suscetíveis à disfunção periférica. Essa interação entre os sistemas nervosos periférico e central na distonia merece uma investigação mais aprofundada para entender completamente os mecanismos fisiopatológicos subjacentes.

Vulnerabilidade seletiva de grupos nervosos específicos na distonia

O conceito de vulnerabilidade neuronal seletiva está bem estabelecido no contexto de doenças neurodegenerativas, em que populações específicas de neurônios são preferencialmente afetadas, enquanto outras permanecem relativamente poupadas.81 Embora a distonia primária não seja normalmente caracterizada por neurodegeneração evidente15De acordo com a pesquisa, princípios semelhantes de vulnerabilidade seletiva podem se aplicar para explicar o envolvimento preferencial de determinados grupos de nervos. Isso pode envolver mecanismos celulares ou moleculares que levam à disfunção em vez da morte celular. Vários fatores podem contribuir para essa vulnerabilidade seletiva. As altas demandas metabólicas dos neurônios86 pode tornar populações específicas de neurônios motores dentro dos nervos cranianos e dos nervos ulnar e peroneal mais suscetíveis a desequilíbrios sutis de energia ou disfunção mitocondrial que podem estar presentes na distonia. Os neurônios com taxas de disparo mais altas ou arborizações axonais mais extensas podem ser particularmente vulneráveis a interrupções no fornecimento de energia. Além disso, os nervos periféricos (ulnar e peroneal) são inerentemente mais suscetíveis à compressão mecânica e à lesão devido ao seu curso anatômico.61 Isso poderia reduzir o limiar para a manifestação de sintomas distônicos se o controle motor do sistema nervoso central já estiver comprometido em indivíduos com predisposição à distonia. Uma hipótese de "dois golpes" poderia ser considerada, em que um problema sutil de controle motor central combinado com uma vulnerabilidade do nervo periférico leva à manifestação de distonia nesses nervos específicos. Além disso, padrões distintos de expressão gênica em diferentes populações neuronais81 pode influenciar sua suscetibilidade aos mecanismos moleculares subjacentes à distonia.

Papel dos gânglios basais e de outras estruturas cerebrais relevantes

Os gânglios basais, um grupo de núcleos interconectados nas profundezas do cérebro, desempenham um papel central no controle do movimento, incluindo o início, a inibição e a modulação de ações voluntárias.4 A disfunção dos gânglios basais é amplamente considerada um fator primário na fisiopatologia da distonia.4 Os gânglios basais têm conexões extensas com o córtex motor e os núcleos motores do tronco cerebral que controlam os nervos cranianos.88 Essa conectividade direta fornece um caminho pelo qual a disfunção dos gânglios basais pode se manifestar como distonia que afeta os músculos inervados pelos nervos cranianos. Os gânglios basais desempenham um papel fundamental no refinamento dos comandos motores do córtex antes de chegarem ao tronco cerebral e à medula espinhal; interrupções nesse processo de filtragem podem levar às contrações musculares involuntárias características da distonia. Evidências emergentes também destacam o envolvimento do cerebelo e dos circuitos cerebelo-gânglios basais no desenvolvimento da distonia.5 Isso sugere que uma disfunção de rede envolvendo os gânglios basais e o cerebelo, juntamente com o córtex, pode ser crucial na fisiopatologia da distonia que afeta os nervos cranianos e somáticos. A distonia é cada vez mais vista como um distúrbio de rede, e a interação entre o cerebelo, os gânglios basais e o córtex no controle motor e na aprendizagem torna essa rede um provável substrato para o desenvolvimento de sintomas distônicos em várias regiões do corpo. Além disso, é provável que o córtex sensório-motor, responsável pela integração do feedback sensorial com os comandos motores, seja interrompido na distonia.5 Essa perturbação pode levar à co-contração muscular anormal e ao transbordamento da atividade motora observada no distúrbio, o que pode contribuir para o envolvimento seletivo de grupos nervosos que dependem particularmente da integração sensório-motora precisa para sua função, como a mão e a face. A integração sensório-motora prejudicada pode resultar em uma incompatibilidade entre os movimentos pretendidos e os reais, levando à atividade muscular compensatória ou involuntária.

Predisposições genéticas e mecanismos moleculares

Os fatores genéticos desempenham um papel importante na etiologia de muitas formas de distonia.1 Diversos genes foram associados à distonia, incluindo TOR1A (DYT1), THAP1 (DYT6), KMT2B (DYT28), GNAL, ANO3, GCH1, TH, SPR, CIZ1, TUBB4A, PRRT2, SLC30A10, ATP1A3e VPS16.1 Algumas distonias genéticas apresentam padrões específicos de envolvimento dos nervos. Por exemplo, TOR1A a distonia geralmente começa em um membro e progride para uma forma generalizada1, enquanto THAP1 A distonia é caracterizada por um envolvimento craniano mais proeminente.11 KMT2B-A distonia relacionada à dor geralmente começa com distonia focal nos membros inferiores e avança para distonia generalizada com envolvimento significativo das regiões cervical, craniana e laríngea.17 Mutações no DYT6 O gene pode causar distonia na cabeça, no pescoço e nos braços.20 A distonia responsiva à dopa (DRD) geralmente se manifesta inicialmente nas pernas e apresenta uma piora característica dos sintomas no final do dia (flutuação diurna).2 Além disso, as mutações no ATP1A3 tem sido associada à distonia-parkinsonismo de início rápido.3 A identificação de genes específicos associados à distonia e sua correlação com padrões específicos de envolvimento corporal fornecem evidências convincentes de predisposições genéticas que influenciam a vulnerabilidade seletiva de determinados grupos nervosos. Essas ligações genéticas sugerem que as disfunções em proteínas específicas podem interromper os circuitos neurais que controlam determinadas regiões do corpo ou tipos de movimento. O envolvimento de genes como ATP1A3que codifica uma subunidade da bomba de sódio-potássio87O estudo da bomba de sódio-potássio, que foi realizado em 2007, sugere que as interrupções nos processos celulares fundamentais, como o transporte de íons, podem afetar seletivamente as populações neuronais envolvidas no controle motor de grupos nervosos específicos. A bomba de sódio-potássio é essencial para manter a excitabilidade neuronal, e seu mau funcionamento em regiões específicas do cérebro ou tipos de neurônios pode levar ao desenvolvimento de distonia nas partes correspondentes do corpo.

Funções motoras e sensoriais e manifestação da distonia

Nervo ulnar

O nervo ulnar desempenha um papel crucial no controle motor fino da mão, contribuindo para a força de preensão e a abdução e adução dos dedos.61 Ele também fornece inervação sensorial para os dedos mínimo e anular.61 Na distonia, o envolvimento do nervo ulnar pode se manifestar como adução e flexão involuntárias do dedo mínimo67A falta de um bom equilíbrio entre as mãos e a função geral é um fator que afeta significativamente a destreza das mãos.1 Notavelmente, a neuropatia ulnar, uma condição que afeta o nervo ulnar, pode apresentar anormalidades motoras semelhantes, potencialmente exacerbando ou imitando os sintomas da distonia.63

Nervo peroneal

O nervo fibular é essencial para as funções motoras relacionadas à marcha, incluindo dorsiflexão, eversão e extensão dos dedos do pé.70 Também fornece inervação sensorial para os aspectos superior e lateral do pé e para a área entre os dois primeiros dedos.70 A distonia que afeta o nervo peroneal pode se manifestar como uma flexão plantar distônica, levando a uma marcha característica de steppage71A dor pode se apresentar de forma a imitar a queda do pé, uma condição de fraqueza na dorsiflexão do pé.79

Comparação com outros nervos periféricos

Embora a distonia possa afetar outros membros, como o envolvimento do nervo radial na cãibra do escritor, os nervos ulnar e peroneal são frequentemente destacados no contexto das distonias focais dos membros. A manifestação da distonia na distribuição do nervo ulnar geralmente envolve movimentos específicos da mão, como flexão e adução dos dedos67que são essenciais para as habilidades motoras finas. Isso sugere que a distonia pode afetar preferencialmente as vias nervosas envolvidas em movimentos altamente coordenados e habilidosos. O controle neural complexo necessário para movimentos intrincados das mãos pode tornar o nervo ulnar e suas vias centrais associadas mais suscetíveis às interrupções na programação motora observadas na distonia. Da mesma forma, a apresentação da distonia da perna envolvendo o nervo peroneal geralmente afeta a marcha71enfatizando a função desse nervo no controle de movimentos essenciais para a locomoção. Isso sugere que a distonia pode afetar seletivamente os nervos críticos para domínios funcionais específicos, possivelmente com base nos circuitos neurais subjacentes envolvidos. Além disso, a associação frequente entre neuropatia ulnar e distonia da mão67 em comparação com outras neuropatias de aprisionamento comuns, como a síndrome do túnel do carpo (nervo mediano)67 levanta questões sobre o papel específico da inervação dos músculos intrínsecos da mão pelo nervo ulnar no desenvolvimento ou na manifestação da distonia. A distribuição exclusiva da inervação motora do nervo ulnar na mão pode torná-lo particularmente suscetível à interação entre a disfunção do nervo periférico e os mecanismos distônicos centrais.

Hipóteses e modelos existentes

As hipóteses atuais sobre a fisiopatologia da distonia enfatizam uma disfunção da rede que envolve os gânglios basais, o cerebelo e o córtex cerebral.4 A vulnerabilidade seletiva dos nervos craniano, ulnar e peroneal pode ser atribuída às suas funções específicas nessas redes e à sua sensibilidade a interrupções na inibição, integração sensório-motora ou plasticidade. Entender como essas vias nervosas específicas interagem dentro da rede mais ampla da distonia poderia explicar seu envolvimento preferencial. Uma das principais características da distonia costuma ser a redução da inibição no sistema nervoso central, afetando áreas como o córtex sensório-motor5A perda de inibição pode levar à co-contração dos músculos agonistas e antagonistas e ao excesso de atividade motora observado na distonia. Essa perda de inibição pode levar à co-contração dos músculos agonistas e antagonistas e ao excesso de atividade motora observado na distonia. As anormalidades na integração sensório-motora e na plasticidade também são consideradas cruciais para o desenvolvimento da distonia.5 O cerebelo e suas conexões nas vias cerebelo-corticais são cada vez mais reconhecidos por sua função na distonia.5 A observação de que as lesões dos nervos periféricos podem, às vezes, desencadear ou manter a distonia67 sugere um modelo em que o feedback sensorial alterado desses nervos, possivelmente devido a problemas subclínicos dos nervos periféricos ou vulnerabilidades anatômicas, poderia contribuir para o desenvolvimento ou exacerbação de anormalidades do controle motor central na distonia. O fenômeno dos truques sensoriais, em que estímulos sensoriais específicos podem aliviar temporariamente os sintomas distônicos1O fato de que a integração sensório-motora é um problema de saúde pública, ressalta ainda mais a importância da integração sensório-motora nesse distúrbio.

Envolvimento cortical na vulnerabilidade seletiva do nervo na distonia

Minha teoria sugere que a vulnerabilidade seletiva de determinados grupos nervosos na distonia pode estar relacionada ao nível de ativação cortical necessário para sua regulação. Pesquisas indicam que os movimentos que exigem um controle motor mais fino e um planejamento motor mais complexo envolvem áreas corticais mais extensas. Por exemplo, foi demonstrado que a dorsiflexão do tornozelo, que exige um posicionamento preciso do pé durante a marcha, envolve maior atividade cortical em comparação com o movimento mais automático de flexão plantar.118 Estudos de ressonância magnética funcional demonstraram que a dorsiflexão ativa do tornozelo excita várias áreas corticais, inclusive a área motora primária bilateral (M1), a área somatossensorial primária, a área motora suplementar bilateral (SMA) e a área visual primária, sugerindo uma maior dependência de recursos corticais para essa tarefa cinemática mais exigente que requer uma rede neural sincronizada para o posicionamento preciso do pé. Esse maior envolvimento cortical poderia tornar a dorsiflexão mais vulnerável a interrupções nos circuitos neurais que ocorrem na distonia, o que poderia explicar a queda do pé observada em algumas apresentações do distúrbio.

Da mesma forma, a extensão dos dedos, especialmente o controle fino e independente dos dedos, depende muito da entrada cortical.121 Estudos usando fMRI mostraram que o volume cerebral ativado durante a extensão do polegar é substancialmente maior do que durante a flexão, mesmo quando a atividade muscular relativa é semelhante.122 Isso sugere que a extensão dos dedos, que exige mais precisão, inibição da preensão e modulação da preensão, demanda mais recursos corticais do que a flexão. A distonia da mão frequentemente se manifesta como posturas anormais e movimentos involuntários dos dedos, muitas vezes devido à falta de modulação adequada da extensão dos dedos, o que leva a uma flexão excessiva e não modulada. O controle complexo necessário para esses movimentos pode ser mais vulnerável aos déficits de integração sensório-motora e à perda de inibição observados na distonia.

Além disso, se a distonia afetar o córtex sensorial e o córtex frontal, áreas cruciais para o planejamento e a execução do motor, isso pode levar a uma falha funcional em grupos musculares que exigem maior ativação cortical. O córtex sensório-motor desempenha uma função vital na integração do feedback sensorial com os comandos motores, e as interrupções nessa área estão implicadas na distonia.5 O processamento aberrante nessas regiões corticais poderia afetar desproporcionalmente os movimentos que exigem um grau mais alto de controle consciente e integração sensório-motora, explicando potencialmente o envolvimento seletivo dos nervos cranianos e dos nervos ulnar e peroneal na distonia.

Conclusão

O envolvimento seletivo dos nervos cranianos e dos nervos ulnar e peroneal na distonia provavelmente decorre de uma interação complexa de fatores neuroanatômicos, fisiopatológicos e potencialmente genéticos. Os nervos cranianos afetados controlam um conjunto diversificado de funções motoras na cabeça e no pescoço, sugerindo um amplo impacto da distonia nos movimentos mediados pelo tronco cerebral. Os nervos ulnar e peroneal, que inervam as partes distais dos membros, cruciais para os movimentos habilidosos das mãos e da marcha, podem ser seletivamente vulneráveis devido ao seu curso periférico, à suscetibilidade a lesões ou às suas funções específicas em tarefas motoras complexas. As hipóteses atuais enfatizam um distúrbio de rede que envolve os gânglios basais, o cerebelo e o córtex, com interrupções na inibição e na integração sensório-motora desempenhando papéis fundamentais. As predisposições genéticas também podem influenciar os padrões de envolvimento dos nervos. A observação de que problemas nos nervos periféricos podem, às vezes, desencadear ou exacerbar a distonia destaca a possibilidade de interações bidirecionais entre os sistemas nervosos periférico e central. Pesquisas futuras devem se concentrar em estudos neurofisiológicos detalhados dessas vias nervosas específicas, análises genéticas que explorem a vulnerabilidade diferencial e investigações sobre o papel da saúde dos nervos periféricos no início e na progressão da distonia para elucidar melhor os mecanismos subjacentes a essa vulnerabilidade seletiva na distonia.

Trabalhos citados

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  2. Forms of Dystonia and Their Treatment - Premier Neurology & Wellness Center, acessado em 20 de abril de 2025, https://premierneurologycenter.com/blog/forms-of-dystonia-and-their-treatment/
  3. Distonia: Symptoms, Causes, and Treatment Options (Sintomas, Causas e Opções de Tratamento) - Brain Foundation, acessado em 20 de abril de 2025, https://brainfoundation.org.au/disorders/dystonia/
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